CONFIDENCIALIDAD Y ASPECTOS BIOÉTICOS EN LA ATENCIÓN AL ADOLESCENTE.

CONFIDENCIALIDAD Y ASPECTOS BIOÉTICOS EN LA ATENCIÓN AL ADOLESCENTE. Josep Cornellà i Canals (*) Àlex Llusent i Guillamet (**) (*) Doctor en Medicina. Pediatra acreditado en Medicina del Adolescente Coordinador del Programa de Atención al Adolescente Centro de especialidades Güell. ICS. Girona (**) Médico asistente. Programa de Atención al Adolescente Centro de especialidades Güell. ICS. Girona Así como el pediatra utiliza el otoscopio como herramienta básica en la exploración de los niños, el 'adolescentólogo' deberá utilizar la confidencialidad como herramienta básica en la atención del adolescente.(1) La adolescencia representa un período de cambios rápidos que afectan las dimensiones biológicas, psicológicas y sociales de la persona. La medicina del adolescente nació con las primeras clínicas específicas que abrió Roswell J.Gallagher, en Boston, a principios de los años cincuenta. En este medio siglo, se han ido desarrollando las técnicas clínicas y de investigación en este campo de la medicina, y se han ido definiendo las características de su atención específica. Para atender adolescentes, además de los conocimientos sobre las características de su desarrollo, su forma de enfermar y los recursos terapéuticos de que se disponen, es necesaria una capacidad para 'sentirse a gusto' ante el adolescente y cierta experiencia en el trato con la gente joven. La Society for Adolescent Medicine (2) ha definido las siete características que deben de configurar la atención a este grupo de edad: Disponibilidad, visibilidad, calidad, confidencialidad, satisfacción, flexibilidad y coordinación. De su aplicación derivará una atención satisfactoria tanto para el adolescente como para el médico. Mientras que los problemas de salud de los adolescentes y jóvenes se han hecho más complejos (dificultades adaptativas y alteraciones en la salud mental, dificultades escolares, consumo de alcohol y drogas, inicio precoz de relaciones sexuales, enfermedades de transmisión sexual), han aumentado las barreras que obstaculizan el acceso de los adolescentes a los servicios de promoción de salud (3): 1. La burocratización de los sistemas de atención a la salud impiden el sentimiento de confidencialidad, base para una buena relación entre el médico y el adolescente. 2. El tipo específico de atención que precisa el adolescente: más tiempo disponible y más proximidad de la consulta, en una etapa de la vida en que existen más dificultades de comunicación verbal. 3. La falta de conocimientos sobre los recursos sanitarios a dónde puede acudir. 4. La misma etapa del desarrollo psicológico del adolescente ('pensamiento mágico') que le lleva a negar o a infravalorar un problema. 5. La amenaza para la autoestima que le supone admitir la posibilidad de problemas en su salud física o mental. LA CONFIDENCIALIDAD La confidencialidad se refiere al carácter privilegiado y privado de la información aportada durante la transacción de la atención sanitaria (4). La mayoría de médicos dan apoyo a las actividades sanitarias confidenciales para adolescentes (5). Para los adolescentes, la garantía de confidencialidad es una condición muy valorada en el momento de utilizar los servicios sanitarios (6), en especial para lo que se refiere a problemas relacionados con la sexualidad, el abuso de sustancias y la salud mental (7). En una encuesta hecha entre adolescentes de Barcelona (8), siete de cada diez pensaban que no podían hablar de cualquier tema con su médico, siendo las razones más frecuentes la falta de confianza y el miedo de que se lo cuente a sus padres. La confidencialidad es esencial para que el paciente deposite confianza en su proveedor de asistencia sanitaria y pueda aportarle las informaciones que, suponiendo aspectos de su intimidad y de su vida personal, puedan ser útiles en su proceso diagnóstico y terapéutico. Se dice que no hay medicina sin confidencia, no hay confidencia sin confianza y no hay confianza sin secreto (9). La confidencialidad en la relación entre el médico y el adolescente debe existir siempre que sea posible, teniendo en cuenta la edad, la capacidad de entender el problema y de tomar decisiones, así como las repercusiones futuras de estas decisiones, las relaciones con los padres y los impedimentos legales. El derecho a la confidencialidad viene legitimado por el Código de Deontología del Consell de Col.legis de Metges de Catalunya (10), que entró en vigor el primero de enero de 1998: - 'La primera lealtad del médico debe ser ante la persona que atiende. La salud de éste debe anteponerse a cualquier otra conveniencia' (articulo 8) - ' El médico tiene el deber de respetar el derecho de toda persona a su intimidad con la condición de que los límites de esta solo puede fijarlos el interesado.' (articulo 28) - 'El médico tiene el deber de guardar secreto todo aquello que el paciente le haya confiado, lo que haya visto, haya deducido y toda la documentación producida en el ejercicio profesional, y procurará ser tan discreto que ni directamente ni indirectamente nada pueda ser descubierto.' (articulo 30) - 'En el caso de un menor, el médico debe respetar su voluntad si este tiene capacidad para comprender lo que decide, aunque el padre, la madre o el representante legal no estén conformes' (articulo 13) Asimismo, las recomendaciones de la American Medical Association (11) dicen expresamente que 'los médicos deberían establecer normas de consulta respecto a la atención confidencial a los adolescentes y a como deberían de estar involucrados los padres en esta atención'. Y añade que ' estas normas deberían de quedar claras para los padres y los adolescentes'. Es necesario así que los médicos comuniquen explícitamente a sus pacientes adolescentes las pautas que siguen en la consulta respeto la confidencialidad. A pesar de que la atención confidencial puede ser percibida como un antagonismo entre los derechos de los padres y los del adolescente, la necesidad de discreción se entiende con más facilidad si se le considera cómo una parte normal y esencial del proceso de desarrollo. Así, en una interpretación de la legislación vigente en España(12), se acepta el criterio de madurez del menor como determinante del derecho a su intimidad. EL ROL DEL PROFESIONAL DE LA SALUD Los pediatras, como médicos de niños, hemos desarrollado un modelo ético pediátrico en nuestros actos médicos donde los padres tienen la capacidad para decidir. Pero en el modelo ético adulto, el paciente tiene siempre plena capacidad de decisión y responsabilidad en sus problemas médicos. ¿Cual tendría que ser el modelo ético para la atención al adolescente?. La relación entre el médico y el adolescente debe basarse en el respeto por su autonomía, buscando siempre su beneficio, des del principio de la justicia. En nuestra relación profesional con el adolescente se pueden presentar situaciones en las que se plantee un conflicto entre los principios de responsabilidad de los padres y el respeto por la autonomía del paciente. Debido a que la incertidumbre sobre la confidencialidad de los servicios sanitarios hace que algunos adolescentes y jóvenes callen información relevante y aplacen o eludan la asistencia sanitaria (13), es importante dejar los conceptos bien claros en la primera entrevista que mantengamos con el adolescente y sus padres. En mi experiencia personal, cuando un paciente me ha confiado conflictos importantes que, sin representar una situación de riesgo vital, creo que deberían ser puestos en conocimiento de sus padres, nunca he tenido dificultades. Con mucha paciencia y sin ninguna prisa, se trata de ir argumentando al adolescente los efectos beneficiosos de mantener una conversación con sus padres sobre aquellos temas más conflictivos. Se propone al adolescente un encuentro entre sus padres, él mismo y el propio médico, comprometido a hacer el papel de abogado defensor del adolescente. Se trata de una sencilla técnica que me ha proporcionado vivencias muy gratas en el ejercicio de mi profesión. Así, la garantía de confidencialidad posibilitará un acercamiento del adolescente, facilitando su acceso a la consulta. Las limitaciones de esta garantía de confidencialidad aparecen cuando se pone en riesgo la propia vida o la de una tercera persona. El 'paternalismo justificado' solo es aceptable cuando el daño que se evita al adolescente es más grande que el perjuicio causado por la violación de la norma moral que protege la autonomía (14). RECOMENDACIONES PRÁCTICAS PARA LOS PROFESIONALES DE LA SALUD QUE QUIEREN ATENDER ADOLESCENTES: Ya que la confidencialidad es esencial en la atención a la salud del adolescente, quienes acepten atender sus demandas de salud, deben garantizar el respeto a la misma desde el primer momento de la consulta. Como sanitarios debemos actuar como abogados de los adolescentes, y el bien de éstos es la clave interpretativa de toda reflexión ética (15). Es importante discutir y consensuar con los padres y los adolescentes las estrategias que se seguirán respecto a la confidencialidad. Desde esta perspectiva, creo interesantes las siguientes recomendaciones que nos dirigía un experto en temas de ética en una de las primeras reuniones de la Sección de Medicina del Adolescente de la AEP (16): 1. El pediatra debe responder con lealtad a la confianza que el adolescente ha depositado en él. 2. Asimismo, debe responder a las necesidades del adolescente, ayudándole a discernir sus tensiones y sus conflictos, teniendo en cuenta que es el adolescente quien deberá decidir. 3. El pediatra debe ofrecer continuidad y estabilidad, estar siempre receptivo: la relación con el adolescente es un proceso largo. 4. Es necesario animar al adolescente a que sea él quién tome sus propias decisiones, sin ningún tipo de coacción. Esto quiere decir ser capaces de colaborar sin interferir en el crecimiento global del adolescente y no involucrarse en las decisiones personales y morales de este. 5. El pediatra no debe actuar como moralista, ni tiene que exponer, plantear o comparar sus propios criterios con los del adolescente. 6. No se puede aceptar la coacción moral. Cada uno debe examinarse a si mismo y conocer los límites de la complicidad moral en que puede involucrarnos el adolescente. 7. Dentro del actual pluralismo moral, será necesario estar suficientemente abiertos para ejercer nuestras responsabilidades con tolerancia hacia personas de ideas y creencias muy diversas. 8. A pesar de todo, la relación con el adolescente es compleja. Es necesaria una actitud de autocrítica. A veces será necesario ser indulgente con los propios fracasos y humilde con las actuaciones exitosas. BIBLIOGRAFIA 1.- Wibbelsman Ch J: Confidentiality in an age of managed care: can it exist?. Adolesc Med State Art Rev 1997; 8(3): 427-432 2.- Klein JD, Slap GB, Elster AB, et al: Access to health care for adolescents. A position paper of the Society for Adolescent Medicine. J Adolesc Health 1992; 13: 162-170. 3.- Kaplan AW. Centros de Salud Escolares: atención primaria en la essuela secundaria. MTA-Pediatría 1996; 17(8): 440-450 4.- AMA Council on Scientific Affairs. Confidential health services for adolescents. JAMA 1993;269:1420-1424 5.- Resnick MD, Litman TJ, Blum RW. Physician attitudes toward confidentiality of treatment for adolescents: findings from the Upper Midwest Regional Physicians Survey. J Adolesc Health 1992; 13:616-62 6.- Resnick MD, Blum RW, Heddin D. The apropioateness of health services for adolescents: youths' opinions and attitudes. J Adolesc Health Care 1980; 1: 137-141 7.- Ford CA, Millstein SG, Halpern-Feisher B et al: Confidentiality and adolescent's disclosure of sensitive information.[abstract] J Adolesc Health 1996:18: 111 8.- Surís JC, Parera N, Puig C. Enquesta de salut als adolescents de la ciutat de Barcelona 1993. Barcelona: Unitat d'Adolescents Institut Dexeus, 1994. 9.- Girard GA: Aspectos éticos en la atención de adolescentes y jóvenes. An Esp Pediatr 1996, S80, 61-64 10.- Codi de Deontologia. Normes d'Ètica Mèdica. Consell de Col·legis de Metges de Catalunya. 1997 11.- Elster AB, Kuznets NJ: AMA Guidelines for adolescent preventive services (GAPS). Recomendations and rationale. Williams and Wilkins. Baltimore (USA), 1994. 12.- Dolz MJ. Capacidad de obrar del menor en su esfera personal (en especial, sobre su libertad sexual). En Adolescencia y Salud. Jornada sobre la atención a la sexualidad en el adolescente. Conselleria de Salut. Generalitat Valenciana. Valencia, 1998. 13.- Hofmann AD. A rational policy toward consent and confidentiality in adolescent health care. J Adolesc Health Care 1980;1:9-17. 14.- Silber TJ. Paternalismo justificado en el cuidado de la salud del adolescente. Casos de anorexia nerviosa y abuso de sustancias. Anales de la Academia de Medicina de Medellín 1991; IV (1-2): 14-19. 15.- Prandi F. D'Hipócrates a la bioètica contemporània. Assaig de reflexió ètica sobre la pediatria extrahospitalària. Pediatr Catalana 1997; 57 S1: 50-55. 16.- Terricabras JM. Aspectos éticos de la relación médico-adolescente. 3ª Reunión Anual de la Sección de Medicina de la Adolescencia de la AEP. Ponencias y Comunicaciones. Bitó Produccions. Girona, 1992