Caso clínico 3: Aborto

A continuación se presenta el caso número 3, el cual desarrollamos como grupo:

Paciente de sexo femenino, de 15 años, consulta en policlínico de urgencia de maternidad. Es llevada por sus padres quienes refieren acudir porque su hija acusa fuerte dolor abdominal de tipo cólico en hipogástrio de 2 días de duración, asociado a sangrado genital. Antecedente de dismenorrea grado II a III, desde la menarquia.

Signos vitales; PA 120/80, pulso 110 por minuto, FR 16 por minuto, T 37,5 ºC

En el box de atención, fuera de la vista de sus padres, la paciente refiere que no tenía menstruaciones desde las vacaciones de verano, fecha en la cual mantuvo relaciones sexuales con su pololo. No se ha controlado por temor a sus padres.

Al examen se constata un útero grávido de aproximadamente 2 meses de embarazo. A la especuloscopía un cuello entreabierto, por el cual salen restos ovulares de mal olor, y sangre fresca en regular cantidad.

¿Cuál es el o los diagnósticos más probables?

Creemos que podemos descartar el diagnóstico de amenaza de aborto el cual se compone de metrorragia y dolor pero sin dilatación del OCI, a diferencia de la paciente que tiene un cuello entreabierto. Los diagnósticos más plausibles que nos quedan son:
aborto espontáneo que se origina sin intervención externa, aborto provocado: se realizan maniobras para desencadenar el aborto de manera externa, aborto incompleto: donde existe metrorragia, dolor, dilatación del OCI. Se eliminan parcialmente los restos ovulares y fetales o embrionarios, aborto completo: se eliminan completamente los restos ovulares y fetales y aborto séptico: aborto asociado a complicaciones infecciosas, ya sean localizadas o diseminadas. Por el antecedente de los restos ovulares de mal olor nos inclinaríamos a sospechar en ella un aborto séptico, además también constatamos la presencia de fiebre y el hecho de que no se haya controlado el embarazo por temor a sus padres también nos podría sugerir que este fue provocado, sin embargo creemos que para hacer este diagnostico debemos indagar más en la anamnesis de la paciente, mostrando siempre una actitud acogedora y sin enjuiciar sus actos, sino más bien creando una muy buena relación medico paciente con ella para que sienta la confianza de contarnos y aclarar sus dudas y más adelante realizar si es posible consejería sobre métodos anticonceptivos, embarazo y si es posible del aborto mismo.

Una vez que la paciente se encuentra sola le solicita al medico que la atiende que no le comunique el diagnóstico a sus padres. Sin embargo se requiere haces exámenes complementarios y una ecografía ginecológica, para lo cual debe ser hospitalizada.

¿Qué debe hacer el médico? ¿Qué valores y principios ve Ud. en este conflicto?

En este caso se encuentra en conflicto la autonomía de la paciente y su decisión de ocultarle la verdad a sus padres frente a la no maleficencia que nos indica que debemos efectuar todos los procedimientos complementarios. La relación entre el médico y el adolescente debe basarse en el respeto por su autonomía, buscando siempre su beneficio, des del principio de la justicia. En nuestra relación profesional con el adolescente se pueden presentar situaciones en las que se plantee un conflicto entre los principios de responsabilidad de los padres y el respeto por la autonomía del paciente.
Las recomendaciones de la American Medical Association (11) dicen expresamente que 'los médicos deberían establecer normas de consulta respecto a la atención confidencial a los adolescentes y a como deberían de estar involucrados los padres en esta atención'. Y añade que ' estas normas deberían de quedar claras para los padres y los adolescentes'. Es necesario así que los médicos comuniquen explícitamente a sus pacientes adolescentes las pautas que siguen en la consulta respeto la confidencialidad.
A pesar de que la atención confidencial puede ser percibida como un antagonismo entre los derechos de los padres y los del adolescente, la necesidad de discreción se entiende con más facilidad si se le considera cómo una parte normal y esencial del proceso de desarrollo. Se acepta el criterio de madurez del menor como determinante del derecho a su intimidad.
En este caso particular, lo primero que debemos hacer es contener emocionalmente a la paciente por el difícil momento que pueda estar pasando y nunca juzgar ni sus acciones ni sus decisiones y hacerla una activa partícipe durante su hospitalización de lo que competa a la toma de decisiones sobre procedimientos a realizar, además de en todo momento contar con el consentimiento informado de la adolescente.
Ya que ésta no corresponde a una situación que represente un riesgo vital de la paciente y en donde sea necesario no respetar el deseo de la paciente adolescente de contarle a sus padres, lo que puede hacerse es explicarle a estos que su hija se encuentra en una situación médica que requiere hospitalización para un buen manejo y la realización de exámenes complementarios, sin explicitarle el diagnóstico.
Pero nos queda la tarea pendiente de hablar con la adolescente y explicarle lo beneficioso que sería para ella conversar con sus padres con respecto a su estado actual de salud y sobre sexualidad, ya que como es una adolescente necesita la guía que puedan entregarles sus padres respecto al tema y el apoyo debido a su condición clínica actual. Y realizar esto de manera tal que la paciente no sienta que se está pasando a llevar su autonomía ni que se le está enjuiciando por sus decisiones.
Entonces, se puede proponer al adolescente un encuentro entre sus padres, él mismo y el propio médico, comprometido a hacer el papel de abogado defensor del adolescente. .

¿Cuáles diría Ud. que son las obligaciones del médico para con los padres (¿qué derechos tienen?), con la paciente (¿qué derechos tiene?), con la sociedad (¿qué deberes tiene el médico ante un aborto?)

En este caso nuestra paciente es la adolescente de 15 años. Actualmente se esta utilizando los términos de menor maduro, al cual debemos respetar su autonomía y mantener la no maleficencia. Sin embargo lo importante en estos casos es poder lograr una buena relación medico paciente en la cual podamos lograr algún tipo de intervención para que la joven pueda requerir el apoyo de los padres. En el caso que la adolescente no muestre interés en compartir su problema con los padres a pesar de nuestras intervenciones, nosotros tendremos que entregar información a los padres dentro de los limites que la paciente puede haber establecido. Hay que recordar que lo más probable que la paciente quede hospitalizada por lo cual tendremos que justificar ante los padres los motivos de dicha acción.

Ante la paciente como se señaló anteriormente tendremos que respetar su autonomía, actuando también dentro del parámetro de la no maleficencia. Es bueno recordarle que el el apoyo de alguien cercano en estos momentos es importante, cabe destacar que los padres están preocupados por la situación actual de la hija, y deberíamos conversar esto con la adolescente. En caso de una negativa rotunda de la joven, tendremos que respetar su decisión. Pues la confidencialidad en este caso solo se podría romper si es que existe un riesgo de carácter vital.

La responsabilidad que tenemos con la sociedad, es que lo que esta ocurriendo ahora es producto de un aborto inducido, sería indagar mayor información al respecto para poder hacer las denuncias necesarias. También por nuestra parte deberíamos actuar de tal manera que nosotros no provoquemos un aborto debido a la terapia que apliquemos.

Comente con su docente este caso y pregúntele si ha tenido alguna situación de confidencialidad que se oponga a otros principios ¿Qué ha hecho?

Se conversó este tema con nuestros docentes, los cuales han tenido situaciones similares, en las que se han visto enfrentados al dilema de atender menores de edad en situaciones de amenaza de aborto o aborto donde los padres poseen un total desconocimiento de la situación clínica de la paciente.
La mayoría concuerda que en este tipo de situaciones se ven enfrentados a un dilema ético, debido a que los padres quieren saber la situación clínica de su hija y a su vez las causas que originaron este problema, versus el completo rechazo por parte de la paciente quien no quiere contar las razones que la llevaron a su estado de salud actual.
Lo que se debe tener en claro es que el médico debe, en forma ideal, conversar este tema con la paciente e instar a que ella misma hable de su situación con sus padres, explicando las razones y motivos que la llevaron a su estado actual y ofrecer a su vez la colaboración para que esta conversación tenga por resultado la unión de la familia y apoyo por parte de los padres hacia su hija. El médico no debe tomar decisiones sin el desconocimiento de la paciente, debe siempre llegar a un dialogo entre los padres y su hija y a su vez tener un rol, tanto biomédico como educador en esta situación. Es decir, brindar los mayores cuidados que tengan por objetivos resguardar la salud de la paciente, y al mismo tiempo ser un educador para que estas situaciones no vuelvan a ocurrir. El consejo debe encaminarse tanto a los padres como a la paciente.