sábado, 20 de noviembre de 2010

Caso Clínico n°5: Embriones Congelados

Ana (30) y Miguel (34) son una pareja que inició su estudio de infertilidad después de tres años de intentarlo sin éxito. Han acudido a dos centros de medicina reproductiva y a una clínica universitaria.

En todos les han dicho lo mismo. Tienen el diagnóstico de infertilidad de causa desconocida. Todos los exámenes hasta ahora han sido normales. En la última consulta se les plantea la posibilidad de una FIV y en este centro se evita el embarazo múltiple y el síndrome de hiperestimulación ovárica, a través de la congelación de embriones supernumerarios de un solo procedimiento de inducción de la ovulación. Tiene además, este procedimiento, el agregado de ser más económico que las sucesivas inducciones de ovulación.

Ellos desean fuertemente ser padres, pero no se habían planteado la posibilidad de tener embriones congelados.

Pregunta n°1: Revise los aspectos biológicos de la situación clínica planteada y señale los puntos que aún no tiene claridad. Trate de contestar según lo que sabes o logras averiguar con tu docente


La fertilización in vitro consiste en unir espermatozoide y ovocito en el medio externo, luego entre el estado de los pronúcleos y el de blastocisto (5° día después de la fecundación) se transfiere al útero materno y luego se espera que se implante y se desarrolle. El problema es que si se transfiere sólo un embrión hay poca probabilidad de éxito, debido a que no se implante, pero si se transfieren muchos embriones hay un gran riesgo de embarazo múltiple. Por lo tanto lo que se hace es inducir la ovulación y fecundar todos los ovocitos obtenidos, se transfieren sólo 3 y el resto se congela a -160°C por si fracasa la transferencia anterior o para guardar un “hermanito”. El problema es que siempre quedan embriones “sobrantes” y ahí está la discusión ética de que se hace con ellos, cuál será su destino, ya que al ser una potencial persona tendría su derecho de autonomía, que estaría siendo violada al decidir su destino final.

Lo ideal antes de llegar a esta opción es realizar exámenes hormonales, estudio de la ovulación, mediante seguimiento folicular y espermiograma como primera opción y si ninguno de estos exámenes son concluyentes tendríamos que hacer una histerosalpingografía, para ver la permeabilidad de las trompas, una histerescopía y finalmente una laparotomía, para agotar todas las causas. En esta pareja se diagnosticó infertilidad de causa desconocida y se planteó hacer una FIV. Esta técnica se usa en parejas menores de 35 años que han estado un año o más intentando concebir.

Hemos averiguado con nuestros docentes que en Chile no está permitido el congelamiento de embriones, sin embargo si está permitido el congelamiento en estado de pronúcleos, pues se aceptaría que la vida humana comienza cuando se unen los genomas de ambos gametos, sin embargo es muy complejo el tema porque el límite es muy delgado entre uno y otro.

Pregunta n°2: Aparte de los dilemas derivados de la congelación de embriones:
¿Qué otra situaciones (legales, sociales, económicas, familiares) debe enfrentar una pareja que solicita Técnicas de Reproducción Asistida (ART)?

Otras situaciones a las que se pueden enfrentar es que es probable que uno de los dos simplemente no tenga gametos a los cuales fecundar, por lo tanto tendrían que recurrir a la donación de ovocitos o de espermatozoides, con los consiguientes problemas legales y sociales que trae esta situación. Podrían tener problemas familiares y psicologicos al darse cuenta que uno de la pareja no tiene gametos que puedan desarrollar a futuro un ser humano, esto ha sido tema de separaciones y conflictos de parejas.

También considerar lo económico que no es un tema menor, el gastar mucho dinero en técnicas que no te aseguran un 100% de efectividad.

Además existe una gran probabilidad de tener un embarazo múltiple, lo que significa riego materno y fetal, junto al problema económico y psicológico que se genera al tener que cuidar de dos recién nacidos.

Finalmente considerar que el hijo fecundado de esta manera algún día tendrá que saber de sus padres la verdad y los problemas que esto puede acarrear.


Pregunta n°3: ¿Cuál es su reflexión ética sobre estas técnicas? Comente en su blog sobre los aspectos biológicos, psicológicos y éticos de la ART de los textos recomendados

En primer lugar, debemos basar nuestro análisis, sobre las implicancias que involucran las técnicas de reproducción asistida, sobre la base que los argumentos morales que utilizaremos deben ser aceptados en una sociedad racional y pluralista.

La intervención e instrumentalización en el inicio de la vida humana plantea un riguroso análisis bioético que involucra la autocompresión de lo que somos como especie humana.

El vertiginoso avance de las ciencias de la reproducción, ha llevado a la generación de una serie de procedimientos, los cuales manipulan en forma directa los gametos humanos y el producto de la concepción, con sus posteriores estadios de desarrollo.

Frente al dilema que se genera, a raíz, de estas nuevas técnicas, nosotros consideramos que debemos tener una postura clara y definida.

Creemos que las ciencias de la reproducción han sido un enorme aporte a la medicina, debido a que ha que han entregado las herramientas que permiten facilitar la reproducción en personas infértiles o que su proceso es complejo.

También damos un gran valor al aporte que ha entregado la genética, la cual ha permitido una compresión más acabada de los procesos que se desarrollan en la reproducción, concepción, gestación y desarrollo.

Sin embargo, todos estos aportes involucran el origen del ser humano, por lo que estas ciencias deben ir necesariamente acompañadas, de un profundo análisis ético, que fijen los lineamientos y las fronteras que guíen a estas técnicas.

Coincidimos con la postura de Habermas, que fija un intermedio entre la postura teológica y la postura empiricista. Donde definimos la “indispensabilidad” de la vida prenatal o prepersonal y la “invaluabilidad” la vida personal (iniciada con el nacimiento).

Creemos que es necesario el aporte de estas ciencias y a su vez el desarrollo que están teniendo día a día. Sin embargo, para la correcta utilización de estos conocimientos debemos empoderar a la ética en estos temas y a su vez definir posturas que delimiten un margen de investigación aceptable en estos temas.

En concreto, esto se traduce en la creación de comités de ética, que permitan tanto a nivel político la creación de marco teórico en el tema, como a nivel local (recintos clínicos con centros de reproducción), que analicen situaciones que presentan dilemas éticos y también consejería a los pacientes que se someterán a estos procedimientos.

Todas estas propuestas, que consideramos importantes, tienen como finalidad apoyar y entregar los conocimientos a los padres sobre las implicancias que involucran realizar este tipo de técnicas en reproducción y finalmente poder llegar al fin último por las que estas fueron desarrolladas, el embarazo y nacimiento de un niño en pacientes con problemas de fertilidad.

miércoles, 17 de noviembre de 2010

CASO CLÍNICO Nº 4: GINECOLOGÍA GENERAL


Paciente de 32 años, casada, multípara de 3 partos vaginales, acude a control ginecológico porque se le contactó desde el consultorio por su papanicolau.

La paciente acude preocupada y una vez entrevistada por la matrona, esta le comunica que tiene una NIE I asociada a cervicopatía por HPV.

La paciente no entiende de qué se trata y le pide una explicación en términos sencillos.

¿Tengo cáncer?, sino tengo ahora, ¿tengo posibilidad de tener cáncer? ¿qué posibilidad? ¿El PAP tiene falsos positivos? ¿Y falsos negativos?

¿Qué es lo que hay que hacer?

¿Cómo me sucedió esto?


¿Cómo le informaría Ud. a la paciente de las preguntas anteriores?
Primero es necesario contar con un ambiente que provea de la privacidad necesaria para comunicar una noticia como ésta, además queremos generar un ambiente acogedor para que la paciente sienta la confianza necesaria para expresar todas las dudas que le puedan surgir a medida que le explicamos su diagnóstico y la conducta a seguir.
Debemos explicarle a la paciente que la neoplasia intraepitelial cervical grado I asociada a cervicopatía por Virus papiloma humano es una alteración de las células del cuello uterino, que no es una lesión cancerosa pero que puede a progresar a cáncer. Esto, sin embargo, no ocurre en todas las mujeres. Además, las probabilidades de que la lesión progrese a cáncer cervicouterino son bajas ya que el 70% de estas lesiones regresan espontáneamente. Entonces, hay que explicarle que es necesario realizarle un nuevo estudio denominado colposcopía o incluso pueda ser necesaria la toma de biopsia.
Le tenemos que explicar que el HPV es un virus que se adquiere vía transmisión sexual y que no es posible su erradicación del cuerpo humano.

Con respecto al PAP le explicaremos a la paciente que este examen puede tener falsos positivos, vale decir, que el examen resulte positivo sin que exista la enfermedad, pero que la probabilidad de que esto ocurra es baja. Es más frecuente que este examen de resultados falsos negativos, es decir, que no indique la presencia de la enfermedad, ante lo cual se hace necesario un control periódico.

El paso a seguir ahora es derivar a la paciente a un centro de mayor complejidad donde sea posible realizarle una colposcopía y sea evaluada por un médico especialista. Es importante explicarle que esta es una patología GES por lo que la paciente tiene ciertos derechos en cuanto a oportunidad y acceso a la atención.


¿Cómo le comunicaría que adquirió el virus?
Le explicaría a la paciente que este virus es una enfermedad de transmisión sexual (ETS) y que es posible que este contagio haya ocurrido hace mucho tiempo, pues la mayor parte de las infecciones con VPH en mujeres jóvenes son temporales, y tienen poca importancia a largo plazo. El 70% de las infecciones desaparecen en 1 año y el 90% en 2 años. Sin embargo, cuando la infección persiste —entre el 5 y el 10 por ciento de las mujeres infectadas— existe el riesgo de desarrollar lesiones precancerosas en el cuello del útero (el cérvix), que puede progresar a cáncer cervical invasivo. Este proceso normalmente lleva entre 15 y 20 años, dando muchas oportunidades a la detección y el tratamiento de las lesiones precancerosas, a menudo con altas tasas de curación.

¿Tiene Ud. que hacerlo? ¿En qué casos sería obligación hacerlo?
Como médicos nuestro deber es informar de la mejor manera posible a las pacientes y responder todas sus dudas. Esta no es una ETS que sea de notificación obligatoria, como el caso de las uretritis gonocócicas y no gonocócicas, la sífilis y el VIH. Pero aún así es importante que la paciente comprenda cabalmente su enfermedad.

Una paciente con una E.T.S. tiene más posibilidades de tener otra
Una persona al tener un E.T.S tiene mayor probabilidades de tener otra, principalmente a que comparten la forma de transmisión y a la vez se asocian a las misma conductas de riesgo
¿ es una E.T.S.?
El Virus del papiloma humano se considera una E.T.S



La paciente quiere que Ud. le explique al marido, quién la ha acompañado y se encuentra en la sala de espera. ¿Qué le dice Ud.?
Se puede conversar con el marido y comentarle lo que está padeciendo su esposa. Esto se debe hacer siempre con el claro consentimiento del la paciente, pues se estaría rompiendo el secreto médico.
En este caso puntual se le debe explicar al marido, sin caer en enjuiciar la actitud de ninguno de los miembros de la pareja, pues no a lugar en esta instancia. Se debe clarificar que él también padece de la enfermedad, principalmente como portador. De todas formas el VPH también tiene asociación con cáncer de pene.
Dentro del contexto de las E.T.S, muchas veces es necesario notificarlas a terceros (Instituto de Salud Pública por ejemplo) existen enfermedades de notificación obligatoria y otras que se notifican en centros centinela. Esto se realiza más que nada como medida de salud pública, pues se pueden estar generando focos de diseminación de la enfermedad que son necesarios eliminar.


La paciente le comenta que para que esto no le pase a sus hijas, las desea vacunar. Ella pregunta “¿Existe alguna vacuna que las proteja, doctor?” ¿Qué le dice Ud.?
Actualmente existen dos vacunas en el mercado contra el VPH, Gardasil que genera contra protección de 4 serotipos (16, 18, 6 y 11) y Cervarix que protege contra 2 serotipos (16 y 18). El 70% de los cánceres de cuello uterino son generados por los serotipos 16 y 18 mientras que los serotipos 6 y 11 se relacionan a la aparición de verrugas genitales principalmente.
Actualmente la recomendación es vacunar a todas las mujeres, ojalá menores de 18 años que no hayan iniciado vida sexual. El problema existente es que tienen un alto costo asociado a cada paciente, por lo tanto como medida de salud pública no es altamente efectiva.
Por este motivo habría que saber muy la situación socioecónomica de la paciente para recomendar o no la aplicación de estas vacunas. Existen medidas más costo efectivas, como una mejor educación sexual, que pueden también prevenir el contagio de esta enfermedad y otras E.T.S.







martes, 16 de noviembre de 2010

Análisis ético de la vacunación contra la infección por Virus Papiloma Humano

Otro articulo que resulta interesantísimo de leer para la discusión del caso número 4, está escrito por el Dr. Beca

Por Dr. Juan Pablo Beca I., hace 2 años y 9 meses

Análisis ético de la vacunación contra la infección por Virus Papiloma Humano

Vacuna MujerLa reciente aprobación e introducción en el mercado de dos presentaciones de vacuna contra la infección por Virus Papiloma Humano (VPH) constituye un avance importante que genera grandes esperanzas y expectativas. Es una vacuna para la prevención de una infección viral de transmisión sexual que tiene estrecha relación causal con el cáncer cérvico-uterino. La gravedad y frecuencia del problema es evidente: más de 1.200 casos nuevos y más de 600 muertes de mujeres al año por este tipo de cáncer en nuestro país. Por lo tanto la posibilidad de prevenir las infecciones por VPH y, de esta manera prevenir el cáncer cérvico-uterino, constituye un desafío y una necesidad de salud pública de primer orden. Se abre así también un nuevo camino en la prevención del cáncer, esta vez por estímulo inmunológico.

La Sociedad Chilena de Infectología constituyó un grupo de trabajo con miembros de otras sociedades científicas, universidades y del Ministerio de Salud con el propósito de estudiar el tema y formular recomendaciones para el uso racional de la vacuna contra VPH. Este grupo revisó el tema y, después de analizar diversas propuestas y puntos de vista científico, epidemiológico y ético, estableció por consenso algunas conclusiones que se han comunicado públicamente este mes (ver archivo adjunto). En primer lugar se destaca la importancia de promover la prevención de la infección por VPH, en particular entre los jóvenes, mediante el desarrollo de una sexualidad segura y responsable que incluya la postergación del inicio de la actividad sexual, la reducción del número de parejas sexuales y el uso adecuado y sistemático del preservativo si ésta ya se ha iniciado. Luego se reconoce la importancia de la detección precoz de lesiones cervicales pre-malignas y malignas mediante los programas de tamizaje con Papanicolau (PAP), los que han demostrado alta eficacia en reducir la mortalidad. Por su parte se concluye que las nuevas vacunas, una bivalente y una tetravalente, son eficaces para prevenir la infección por los VPH de los tipos más frecuentemente asociados al cáncer cérvico-uterino (los tipos 16 y 18 que explican más del 70% de los casos). Como el mayor beneficio se obtiene si la vacuna se administra antes de la exposición al contagio por VPH, esto es, antes del inicio de la actividad sexual, se sugiere la vacunación de las adolescentes a los 12 a 13 años.

El análisis ético de la vacunación contra infecciones por VPH debe considerar en primer lugar el deber de salud pública de prevenir el cáncer, mediante la prevención de esta infección de transmisión sexual. Es un deber ineludible de justicia. Sin embargo, como el costo es muy elevado (alrededor de US$ 200 cada una de las tres dosis), es necesario, para una futura introducción de la vacuna en programas públicos de salud, realizar un análisis costo-beneficio y considerar otras necesidades de prevención y fomento en salud. Lo que de ninguna manera puede postergarse son los actuales programas de pesquisa para el tratamiento precoz de lesiones cervicales en etapas iniciales. Por otra parte, la introducción de la vacuna, sólo para los sectores económicamente altos, constituye una medida de impacto preventivo insuficiente a nivel país y una nueva inequidad desde el punto de vista social.

Un segundo problema ético que ha sido discutido se refiere a la edad óptima para una vacunación masiva. La recomendación de vacunar a las niñas antes de los 13 años genera dudas entre quienes piensan que podría ser muy precoz y que podría constituir un mensaje contrario a las recomendaciones de abstinencia o de postergación de la iniciación sexual. Ante estas dudas, que son respetables y comprensibles, es importante recordar que la edad de inicio sexual depende de numerosos factores sociales y culturales. Es posible pensar que, por el hecho de recibir una vacuna destinada a prevenir esta infección, las adolescentes podrían variar su comportamiento sexual, aunque esto no es del todo evidente.

Una tercera duda que se ha planteado se refiere a la obligatoriedad de la vacunación. La no-obligatoriedad de las vacunaciones infantiles u otras es un antecedente importante, pero esta es una situación diferente porque si las infecciones virales de la infancia no se han adquirido antes, se pueden prevenir mediante vacunaciones posteriores. En el caso de la prevención de infección por VPH, para su mayor eficacia, se exige que la vacunación se realice antes del primer contagio, por lo cual se recomienda su administración antes del inicio de la actividad sexual. Por lo tanto, la no vacunación significa un daño objetivo a la niña si ella adquiere la infección por VPH antes de ser vacunada. Pero aun así, no se justifica una vacunación obligatoria porque no se trata de una emergencia de salud pública.

Una última inquietud se ha planteado en relación a si es necesaria la autorización de los padres para vacunar a sus hijas contra VPH. Mientras la vacunación sea electiva, de alto costo y financiada por cada persona, esta discusión parecería sólo teórica, porque en último término ninguna adolescente será vacunada si su padres no la financian. Sin embargo la autonomía de los adolescentes es, como en la discusión sobre anticoncepción, una interrogante cuya respuesta requiere comprender que los adolescentes tienen responsabilidad y derechos sobre su propio cuerpo, y tienen capacidad para decidir en materias de salud, dependiendo de su grado de madurez. Es lo que hoy conocemos como «doctrina del menor maduro» que exige que los padres y a los profesionales respeten a los adolescentes en su intimidad, acepten sus decisiones si son razonables y no riesgosas, y que estas materias se traten con ellos siempre en condiciones de confidencialidad. No es, por lo tanto, defendible el concepto de que las adolescentes no puedan ser vacunadas sin la autorización de sus padres. En la práctica, mientras no exista vacunación masiva a través de planes nacionales, la solución ante la posible oposición de algunos padres, es entregar información completa del tema tanto a los padres como a las adolescentes, logrando que se acepte la vacunación a la edad recomendada o, si persistiese el rechazo, que ésta se postergue lo menos posible.

Finalmente, este análisis permite concluir que l introducción de la vacuna contra infecciones por VPH plantea, junto a la discusión científica en relación a su eficacia a mediano y largo plazo, importantes aspectos éticos. Lo más relevante es que, en base al principio ético de justicia, es necesaria la prevención de la infección por VPH en toda la población y no sólo en quienes la puedan pagar directamente. El esfuerzo social para evitar la inequidad constituye un desafío ético ineludible. Los otros problemas éticos planteados, como la vacunación en la adolescencia temprana, la no obligatoriedad de la vacunación, o la no exigencia de la autorización de los padres son temas relacionados con el principio de autonomía que siempre es de menor peso que el de justicia.

CANCER CERVICOUTERINO: EPIDEMIOLOGIA, HISTORIA NATURAL Y ROL DEL VIRUS PAPILOMA HUMANO. PERSPECTIVAS EN PREVENCION Y TRATAMIENTO

Para contextualizar la discusión sobre el caso 4 adjunto un articulo de la Revista Chilena de Ginecología y Obstetricia

Revista chilena de obstetricia y ginecología


Rev. chil. obstet. ginecol. v.67 n.4 Santiago 2002


REV CHIL OBSTET GINECOL 2002; 67(4): 318-323

Documento

CANCER CERVICOUTERINO: EPIDEMIOLOGIA, HISTORIA
NATURAL Y ROL DEL VIRUS PAPILOMA HUMANO.
PERSPECTIVAS EN PREVENCION Y TRATAMIENTO

Dr. Felipe Serman

Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital de Carabineros

Se estima que el cáncer cervicouterino causa alrededor de 500.000 muertes al año en el mundo. En países en desarrollo, su incidencia llega hasta 40 por 100.000 mujeres. En Chile se estima una incidencia de 30 por 100.000 mujeres; anualmente se diagnostican 1.500 casos y fallecen alrededor de 900, siendo la tasa de mortalidad de 9,6 por 100.000.

En los últimos años se ha ido atenuando la marcada declinación en la mortalidad lograda hasta mediados de la década del 80, lograda principalmente en los países desarrollados gracias al aumento de disponibilidad de programas de screening con frotis de Papanicolaou. La incidencia, a su vez, muestra una tendencia al aumento en los años recientes entre mujeres menores de 50 años en USA y Europa, que podría ser real o estar reflejando un aumento de detección por el uso de nuevas técnicas diagnósticas, tales como test de HPV y cervicografía. También podría estar afectada por un aumento en la frecuencia de los adenocarcinomas y carcinomas adenoescamosos. La sobrevida está fuertemente influenciada por el factor socioeconómico, lo que reflejaría la posibilidad de acceso a programas organizados de detección precoz y tratamiento. Especialmente en las regiones en desarrollo, el control de este cáncer y de sus lesiones precursoras debiera tener un importante impacto en la salud pública.

La historia natural de esta enfermedad implica la progresión gradual por etapas intraepiteliales preinvasoras (neoplasias intraepiteliales-NIE-I, II y III o carcinoma in situ -CIS-, de acuerdo a la proporción del grosor del epitelio cervical comprometido. La prevalencia global de estas lesiones preinvasoras es de 10 a 15%. Las edades de máxima prevalencia son entre los 15 y 30 años para la NIE I, 30 a 34 años para NIE II, y 35 a 49 para NIE III. La tasa de progresión de la neoplasia intraepitelial cervical se encuentra entre el 6% y el 34%, explicándole la amplitud de este rango por las condiciones de diferentes países, distintas estrategias de detección precoz en distintas poblaciones, diferentes medios socioculturales y distintos estándares de atención sanitaria.

Según distintos estudios, la NIE I regresa en cerca del 70% de los casos, mostrando en cambio la NIE III una tasa de progresión a carcinoma invasor de hasta 70% y una tasa de regresión de 32%. La NIE II muestra tasas de progresión a CIS o neoplasia más severa de 25%, siendo su riesgo relativo de progresión a CIS de 4,2 y a neoplasia más severa de 2,5. Debido a estos diferentes comportamientos evolutivos, se considera al NIE I como NIE de bajo grado y a las NIE II y III como de alto grado.

La etiopatogenia de esta enfermedad ha podido ser investigada en forma detallada gracias a avances en biología celular, molecular e inmunología. Estos avances han permitido conocer el rol del virus papiloma humano en el desarrollo de lesiones premalignas y malignas del cuello uterino y han tenido importantes implicancias en la metodología de screening, diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad.

Infección por virus papiloma y cáncer cervicouterino

Los virus papiloma son un género de virus agrupados juntos por su tumorigenicidad y homogeneidad de DNA, que afectan a vertebrados. Actualmente se conocen más de 70 tipos de virus papiloma humanos (HPV), mostrando cada tipo un tropismo particular por sitios anatómicos específicos, siendo comunes las infecciones de piel y de mucosas del tracto oral, respiratorio y anogenital. La International Agency for Research on Cancer (IARC) de la OMS los clasifica como "carcinogénicos" (tipos 16 y 18), "probablemente carcinogénicos" (tipos 31 y 33), y "posiblemente carcinogénicos" (otros excepto 6 y 11).

Se ha encontrado una fuerte asociación entre infección anogenital por HPV y desarrollo de neoplasia cervical intraepitelial y cáncer cervicouterino invasor. En 2.600 frotis cervicales se encontró DNA del tipo virus altamente oncogénico 16 en el 47% de las NIE de alto grado y en el 47% de los cánceres cervicouterinos invasores. En un estudio prospectivo en más de 18.000 mujeres se encontró, mediante técnicas de inmunología molecular, que la presencia de anticuerpos contra HPV16 confiere un riesgo 12 veces mayor que el resto de la población de desarrollar cáncer cervicouterino o carcinoma in situ, encontrándose además que el riesgo es más alto para las neoplasias desarrolladas 5 años o más después de la toma de muestra sanguínea para el estudio de anticuerpos, lo que apoya fuertemente al concepto de que la infección persistente por HPV16 (y probablemente por cualquier HPV oncogénico) está implicada casualmente en la etiología del cáncer cervicouterino.

Desde el punto de vista genómico, el DNA del HPV se divide funcionalmente en 2 tipos de genes: los tempranos (E), y los tardíos (L). Los tempranos son responsables de la replicación del DNA, regulación transcripcional, y transformación del DNA de la célula infectada. Los genes tardíos codifican las proteínas de la cápside viral. Los productos de los genes tempranos actúan como oncoproteínas. Estas, expresadas en todos los tumores, inactivan a los productos génicos celulares supresores de tumores p53 y pRb, causando proliferación celular descontrolada. En los cánceres cervicouterinos asociados con HPV frecuentemente se encuentra una pérdida o disminución de la expresión alélica de las críticas moléculas clase I del complejo mayor de histocompatibilidad, que están íntimamente involucradas en el reconocimiento y presentación de antígenos de superficie. Su downregulation causada por el HPV podría explicar por qué algunos cánceres escapan a la vigilancia inmunológica mediada por células.

La infección por HPV clínica y subclínica es la enfermedad de transmisión sexual (ETS) más común actualmente. La infección asintomática del cuello uterino por HPV se detecta en el 5 a 40% de las mujeres en edad reproductiva. La infección por HPV es un fenómeno transitorio o intermitente; sólo a una pequeña proporción de mujeres positivas para un determinado tipo de HPV se le encuentra el mismo en especímenes posteriores. El riesgo de NIE subsecuente es proporcional al número de especímenes positivos para HPV, lo que sugiere que el desarrollo carcinogénico resulta de infecciones persistentes. Actualmente está bien establecido que el principal factor causa de cáncer cervicouterino es la infección por HPV. La mayoría de la investigación epidemiológica de los años recientes se ha focalizado en la comprensión del rol de factores de riesgo que influirán en la adquisición de infección persistente por tipos oncogénicos de HPV, o el de factores coexistentes que mediarían la progresión en el continuo de los grados de lesión. Entre éstos tenemos: tabaquismo, polimorfismo del HLA o del gen p53, uso de anticonceptivos orales, paridad, otras ETS, y déficit nutricionales.

El riesgo relativo de la asociación entre infección por HPV y neoplasia cervicouterina es de alta magnitud, en el rango de 20 a 70. Este rango es mayor que para la asociación entre tabaquismo y cáncer pulmonar y es comparable solamente al de la asociación entre hepatitis B crónica y cáncer hepático, relaciones causales que son indiscutibles. Evidencia reciente usando meticulosos tests con reacción de cadena de polimerasa en una gran colección de especímenes de cáncer cervicouterino ha mostrado que el DNA del HPV está presente en el 99,7% de los casos. Este hallazgo indica que la infección por HPV podría constituir una causa necesaria de neoplasia cervicouterina, evidencia con obvias implicancias para la prevención primaria y secundaria.

Screening citológico

Pese a su éxito, la citología tiene limitaciones importantes, siendo los falsos negativos la principal (cerca de la mitad de los frotis son falsos negativos); cerca de un tercio de ellos atribuibles a errores en su interpretación y dos tercios a la toma de muestra y preparación de la placa. En nuestro país aparentemente estos problemas serían de baja magnitud, existiendo una citología de buena calidad, siendo su problema principalmente la cobertura (ideal: 80% de la población susceptible, real: 64%.

La terminología recomendada actualmente para reportar los resultados de la citología cervical -el sistema de Bethesda- considera la información referente a HPV como parte de los criterios citológicos para definir los grados de lesión. Además, se ha creado una nueva categoría de lesiones borderline: células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASCUS). Estos cambios han resultado en un aumento proporcional de lesiones de bajo grado (LSIL), las que, combinadas con ASCUS dan cuenta de hasta el 30% de los frotis. En el seguimiento, la mayoría de estas anomalías regresan a normal, y en algunos casos constituyen lesiones de bajo grado persistentes o lesión intraepitelial escamosa de alto grado (HSIL) oculta (20% de las de bajo grado y 10% de las ASCUS). Existe gran debate sobre si el manejo de LSIL debiera ser conservador o intervencionista. El NIH está coordinando una serie grande para determinar si el test de HPV podría mejorar la detección de HSIL oculta entre mujeres con diagnóstico inicial de ASCUS o HSIL.

Test de HPV como método adicional de screening

Si la infección por HPV es un precursor temprano de la neoplasia cervicouterina, ¿debiera usarse el test de HPV en el screening para cáncer cervicouterino? De acuerdo a la conclusión de paneles del consenso de la IARC y OMS existe bastante justificación para evaluar el test de HPV como adyuvante en el screening con frotis de papanicolaou en cáncer cervicouterino. Estudios recientes en población de alto riesgo han demostrado que la adición del test de HPV a la citología cervical en el screening aumenta la sensibilidad en la detección de NIE de alto grado y cáncer cervicouterino.

TRATAMIENTO

Una vez efectuado el diagnóstico por citología, colposcopia y biopsia dirigida por colposcopia, las opciones de manejo para NIE de bajo grado varían ampliamente en el mundo, destaca la simple observación hasta terapias excisionales. Pacientes con NIE de bajo grado persistentes debieran ser tratadas, principalmente con el uso de terapias ablativas ambulatorias. Las guías de manejo para NIE de alto grado están bien establecidas. Se recomienda curetaje endocervical de no existir lesión visible en el ectocérvix. En toda paciente con NIE de alto grado confirmado por biopsia debe realizarse conización con bisturí frío o electroconización para excluir enfermedad invasora.

En mujeres con cáncer invasor, se requieren tests adicionales para establecer la etapa de la enfermedad. El tratamiento depende primariamente de la extensión de la lesión, y también de factores como la edad, el deseo de conservar la fertilidad y presencia de otras condiciones médicas.

Virtualmente todas las pacientes con etapa IA1 sin compromiso de espacios vasculares se curan con histerectomía tipo I, o, si existe deseo de preservación de fertilidad, por conización si los márgenes están libres de enfermedad. El tratamiento recomendado para la etapa IA2 es la histerectomía radical tipo II con linfadenectomía pélvica. Como alternativa a la cirugía, las etapas IA se podrían tratar con radioterapia intracavitaria exclusiva (2). En los demás estadios iniciales (IB1 y IIA), los resultados terapéuticos son buenos con cirugía (histerectomía radical tipo III con linfadenectomía pélvica) y con radioterapia pélvica externa e intracavitaria, con porcentajes de control a 5 años de 70 a 90% , siendo la primera el tratamiento de elección en mujeres jóvenes, sin obesidad ni enfermedad grave asociada. En algunos casos la cirugía permite conservar la función ovárica por la rareza de las metástasis en este órgano procedentes del cérvix. Estudios recientes de fase III randomizados que incluyeron pacientes con cáncer cervicouterino localmente avanzado, etapas IB2-IVA, y pacientes con enfermedad en etapa IB1 o IIA con linfonodos pélvicos metastásicos demostraron beneficios significativos en la sobrevida con el uso combinado de quimioterapia con cisplatino y radiación postcirugía primaria, con una reducción de la mortalidad de 30-50%. En base a estos estudios la recomendación actual es quimioradioterapia en todos los casos en que exista indicación para usar radioterapia en el tratamiento del cáncer cervicouterino.

Investigación actual y futura

El reconocimiento de que la infección por HPV es la causa central de neoplasia cervicouterina ha creado nuevos frentes en la prevención primaria y secundaria de la enfermedad. Mediante la prevención y control de la infección genital por HPV se podría lograr la prevención primaria del cáncer cervicouterino. La prevención de la infección genital por HPV se podría conseguir con estrategias de promoción de la salud dirigidas a un cambio en el comportamiento sexual teniendo como blanco todas las ETS de significado en salud pública.

La vacunación contra HPV podría tener gran valor en países en desarrollo, en los cuales ocurre el 80% de los nuevos casos de cáncer cervicouterino mundiales anuales, y donde los programas de screening con PAP han sido inefectivos por largo tiempo. Actualmente están en desarrollo dos principales tipos de vacunas: profilácticas para prevenir la infección por HPV y consecuentemente los diversos tipos de enfermedades asociadas al virus, y terapéuticas para inducir la regresión de lesiones precancerosas o la remisión de cáncer cervical avanzado.

Se ha encontrado que partículas virus-like libres de DNA sintetizadas por autoensamblaje de proteínas de fusión del antígeno mayor de cápside viral L1 inducen una fuerte respuesta inmune humoral con anticuerpos neutralizantes. Así, estas partículas virus-like son los mejores inmunógenos candidatos para estudios de vacunas para HPV. La protección parece ser tipo específica, lo que requeriría desarrollar partículas virus-like para varios tipos oncogénicos. Se están evaluando tales vacunas en estudios fase I y II en diferentes poblaciones. Se ha reportado también que la inyección de fragmentos peptídicos de genes tempranos en ratas inducen respuesta inmune celular protectora contra la formación de tumores. La estimulación de la respuesta inmune mediada por células es una estrategia terapéutica atractiva para inducir rechazo tumoral y regresión tumoral.

También se ha encontrado utilidad de la determinación de RNAm y DNA de HPV en pacientes con cáncer cervicouterino por su asociación con el pronóstico de la enfermedad, y de la determinación de anticuerpos contra HPV en pacientes con cáncer cervicouterino como predictores de sobrevida.

Con la progresiva revelación de los mecanismos celulares y moleculares responsables de la carcinogénesis y su relación con la infección por virus papiloma humano, se harán realidad estrategias dirigidas a prevención y tratamiento de la enfermedad basadas en regulación génica o de expresión proteica o modificación de la respuesta inmune humoral o celular para conseguir prevención de la enfermeda, y rechazo de tumores

Los programas organizados de screening citológico, si bien han tenido efecto benéfico en países desarrollados, en países en desarrollo han carecido de cobertura, accesibilidad, efectividad y aceptabilidad. Es difícil que esta situación pueda cambiar en el corto plazo debido a las prioridades de salud pública de estos países. La mejoría global del estatus socioeconómico y nivel educacional de la población tiende a tener un efecto positivo en el riesgo de cáncer cervicouterino alterando algunos de los factores de riesgo conocidos como edad del matrimo nio, paridad, y comportamiento de búsqueda de cuidados sanitarios. Se necesita determinar el costo-beneficio de otras estrategias tales como screening citológico de baja intensidad (por ej. un PAP cada 10 años en mujeres mayores de 35) e inspección visual, en estudios randomizados controlados

En los años recientes se han desarrollado 3 nuevos tests de laboratorio para screening primario y secundario de cáncer cervicouterino y sus precursores. Estos son citología en capa líquida fina, test de DNA de HPV y citología automatizada asistida por computador. Todas aprobadas por la FDA para uso clínico.

Estudios en curso de la epidemiología de la persistencia viral podrán ayudar a establecer la utilidad del test de HPV como herramienta de screening para cáncer cervicouterino. Las prioridades en la investigación en HPV debieran relacionarse con: refinamiento de los métodos diagnósticos; definición precisa de la incidencia de HPV en la población; estudio de los riesgos asociados con ciertos genotipos de HPV para progresión de cáncer; identificación de factores coexistentes que influirán en la transmisión de HPV y en su rol carcinogénico; tratamiento de la infección por HPV; desarrollo de vacunas y estudio de eficacia y costo-efectividad del screening de infección por HPV.

jueves, 4 de noviembre de 2010

CONFIDENCIALIDAD Y ASPECTOS BIOÉTICOS EN LA ATENCIÓN AL ADOLESCENTE.


CONFIDENCIALIDAD Y ASPECTOS BIOÉTICOS EN LA ATENCIÓN AL ADOLESCENTE.

Josep Cornellà i Canals (*)
Àlex Llusent i Guillamet (**)
(*) Doctor en Medicina. Pediatra acreditado en Medicina del Adolescente
Coordinador del Programa de Atención al Adolescente
Centro de especialidades Güell. ICS. Girona
(**) Médico asistente. Programa de Atención al Adolescente
Centro de especialidades Güell. ICS. Girona


Así como el pediatra utiliza el otoscopio como herramienta básica en la exploración de los niños, el 'adolescentólogo' deberá utilizar la confidencialidad como herramienta básica en la atención del adolescente.(1)


La adolescencia representa un período de cambios rápidos que afectan las dimensiones biológicas, psicológicas y sociales de la persona. La medicina del adolescente nació con las primeras clínicas específicas que abrió Roswell J.Gallagher, en Boston, a principios de los años cincuenta. En este medio siglo, se han ido desarrollando las técnicas clínicas y de investigación en este campo de la medicina, y se han ido definiendo las características de su atención específica.

Para atender adolescentes, además de los conocimientos sobre las características de su desarrollo, su forma de enfermar y los recursos terapéuticos de que se disponen, es necesaria una capacidad para 'sentirse a gusto' ante el adolescente y cierta experiencia en el trato con la gente joven.

La Society for Adolescent Medicine (2) ha definido las siete características que deben de configurar la atención a este grupo de edad: Disponibilidad, visibilidad, calidad, confidencialidad, satisfacción, flexibilidad y coordinación. De su aplicación derivará una atención satisfactoria tanto para el adolescente como para el médico.

Mientras que los problemas de salud de los adolescentes y jóvenes se han hecho más complejos (dificultades adaptativas y alteraciones en la salud mental, dificultades escolares, consumo de alcohol y drogas, inicio precoz de relaciones sexuales, enfermedades de transmisión sexual), han aumentado las barreras que obstaculizan el acceso de los adolescentes a los servicios de promoción de salud (3):

1. La burocratización de los sistemas de atención a la salud impiden el sentimiento de confidencialidad, base para una buena relación entre el médico y el adolescente.

2. El tipo específico de atención que precisa el adolescente: más tiempo disponible y más proximidad de la consulta, en una etapa de la vida en que existen más dificultades de comunicación verbal.

3. La falta de conocimientos sobre los recursos sanitarios a dónde puede acudir.

4. La misma etapa del desarrollo psicológico del adolescente ('pensamiento mágico') que le lleva a negar o a infravalorar un problema.

5. La amenaza para la autoestima que le supone admitir la posibilidad de problemas en su salud física o mental.


LA CONFIDENCIALIDAD

La confidencialidad se refiere al carácter privilegiado y privado de la información aportada durante la transacción de la atención sanitaria (4). La mayoría de médicos dan apoyo a las actividades sanitarias confidenciales para adolescentes (5). Para los adolescentes, la garantía de confidencialidad es una condición muy valorada en el momento de utilizar los servicios sanitarios (6), en especial para lo que se refiere a problemas relacionados con la sexualidad, el abuso de sustancias y la salud mental (7). En una encuesta hecha entre adolescentes de Barcelona (8), siete de cada diez pensaban que no podían hablar de cualquier tema con su médico, siendo las razones más frecuentes la falta de confianza y el miedo de que se lo cuente a sus padres.

La confidencialidad es esencial para que el paciente deposite confianza en su proveedor de asistencia sanitaria y pueda aportarle las informaciones que, suponiendo aspectos de su intimidad y de su vida personal, puedan ser útiles en su proceso diagnóstico y terapéutico. Se dice que no hay medicina sin confidencia, no hay confidencia sin confianza y no hay confianza sin secreto (9).

La confidencialidad en la relación entre el médico y el adolescente debe existir siempre que sea posible, teniendo en cuenta la edad, la capacidad de entender el problema y de tomar decisiones, así como las repercusiones futuras de estas decisiones, las relaciones con los padres y los impedimentos legales.

El derecho a la confidencialidad viene legitimado por el Código de Deontología del Consell de Col.legis de Metges de Catalunya (10), que entró en vigor el primero de enero de 1998:

- 'La primera lealtad del médico debe ser ante la persona que atiende. La salud de éste debe anteponerse a cualquier otra conveniencia' (articulo 8)
- ' El médico tiene el deber de respetar el derecho de toda persona a su intimidad con la condición de que los límites de esta solo puede fijarlos el interesado.' (articulo 28)
- 'El médico tiene el deber de guardar secreto todo aquello que el paciente le haya confiado, lo que haya visto, haya deducido y toda la documentación producida en el ejercicio profesional, y procurará ser tan discreto que ni directamente ni indirectamente nada pueda ser descubierto.' (articulo 30)
- 'En el caso de un menor, el médico debe respetar su voluntad si este tiene capacidad para comprender lo que decide, aunque el padre, la madre o el representante legal no estén conformes' (articulo 13)

Asimismo, las recomendaciones de la American Medical Association (11) dicen expresamente que 'los médicos deberían establecer normas de consulta respecto a la atención confidencial a los adolescentes y a como deberían de estar involucrados los padres en esta atención'. Y añade que ' estas normas deberían de quedar claras para los padres y los adolescentes'. Es necesario así que los médicos comuniquen explícitamente a sus pacientes adolescentes las pautas que siguen en la consulta respeto la confidencialidad.

A pesar de que la atención confidencial puede ser percibida como un antagonismo entre los derechos de los padres y los del adolescente, la necesidad de discreción se entiende con más facilidad si se le considera cómo una parte normal y esencial del proceso de desarrollo. Así, en una interpretación de la legislación vigente en España(12), se acepta el criterio de madurez del menor como determinante del derecho a su intimidad.


EL ROL DEL PROFESIONAL DE LA SALUD

Los pediatras, como médicos de niños, hemos desarrollado un modelo ético pediátrico en nuestros actos médicos donde los padres tienen la capacidad para decidir. Pero en el modelo ético adulto, el paciente tiene siempre plena capacidad de decisión y responsabilidad en sus problemas médicos. ¿Cual tendría que ser el modelo ético para la atención al adolescente?.

La relación entre el médico y el adolescente debe basarse en el respeto por su autonomía, buscando siempre su beneficio, des del principio de la justicia. En nuestra relación profesional con el adolescente se pueden presentar situaciones en las que se plantee un conflicto entre los principios de responsabilidad de los padres y el respeto por la autonomía del paciente.

Debido a que la incertidumbre sobre la confidencialidad de los servicios sanitarios hace que algunos adolescentes y jóvenes callen información relevante y aplacen o eludan la asistencia sanitaria (13), es importante dejar los conceptos bien claros en la primera entrevista que mantengamos con el adolescente y sus padres. En mi experiencia personal, cuando un paciente me ha confiado conflictos importantes que, sin representar una situación de riesgo vital, creo que deberían ser puestos en conocimiento de sus padres, nunca he tenido dificultades. Con mucha paciencia y sin ninguna prisa, se trata de ir argumentando al adolescente los efectos beneficiosos de mantener una conversación con sus padres sobre aquellos temas más conflictivos. Se propone al adolescente un encuentro entre sus padres, él mismo y el propio médico, comprometido a hacer el papel de abogado defensor del adolescente. Se trata de una sencilla técnica que me ha proporcionado vivencias muy gratas en el ejercicio de mi profesión. Así, la garantía de confidencialidad posibilitará un acercamiento del adolescente, facilitando su acceso a la consulta.

Las limitaciones de esta garantía de confidencialidad aparecen cuando se pone en riesgo la propia vida o la de una tercera persona. El 'paternalismo justificado' solo es aceptable cuando el daño que se evita al adolescente es más grande que el perjuicio causado por la violación de la norma moral que protege la autonomía (14).


RECOMENDACIONES PRÁCTICAS PARA LOS PROFESIONALES DE LA SALUD QUE QUIEREN ATENDER ADOLESCENTES:

Ya que la confidencialidad es esencial en la atención a la salud del adolescente, quienes acepten atender sus demandas de salud, deben garantizar el respeto a la misma desde el primer momento de la consulta. Como sanitarios debemos actuar como abogados de los adolescentes, y el bien de éstos es la clave interpretativa de toda reflexión ética (15). Es importante discutir y consensuar con los padres y los adolescentes las estrategias que se seguirán respecto a la confidencialidad.

Desde esta perspectiva, creo interesantes las siguientes recomendaciones que nos dirigía un experto en temas de ética en una de las primeras reuniones de la Sección de Medicina del Adolescente de la AEP (16):

1. El pediatra debe responder con lealtad a la confianza que el adolescente ha depositado en él.

2. Asimismo, debe responder a las necesidades del adolescente, ayudándole a discernir sus tensiones y sus conflictos, teniendo en cuenta que es el adolescente quien deberá decidir.

3. El pediatra debe ofrecer continuidad y estabilidad, estar siempre receptivo: la relación con el adolescente es un proceso largo.

4. Es necesario animar al adolescente a que sea él quién tome sus propias decisiones, sin ningún tipo de coacción. Esto quiere decir ser capaces de colaborar sin interferir en el crecimiento global del adolescente y no involucrarse en las decisiones personales y morales de este.

5. El pediatra no debe actuar como moralista, ni tiene que exponer, plantear o comparar sus propios criterios con los del adolescente.

6. No se puede aceptar la coacción moral. Cada uno debe examinarse a si mismo y conocer los límites de la complicidad moral en que puede involucrarnos el adolescente.

7. Dentro del actual pluralismo moral, será necesario estar suficientemente abiertos para ejercer nuestras responsabilidades con tolerancia hacia personas de ideas y creencias muy diversas.

8. A pesar de todo, la relación con el adolescente es compleja. Es necesaria una actitud de autocrítica. A veces será necesario ser indulgente con los propios fracasos y humilde con las actuaciones exitosas.


BIBLIOGRAFIA

1.- Wibbelsman Ch J: Confidentiality in an age of managed care: can it exist?. Adolesc Med State Art Rev 1997; 8(3): 427-432

2.- Klein JD, Slap GB, Elster AB, et al: Access to health care for adolescents. A position paper of the Society for Adolescent Medicine. J Adolesc Health 1992; 13: 162-170.

3.- Kaplan AW. Centros de Salud Escolares: atención primaria en la essuela secundaria. MTA-Pediatría 1996; 17(8): 440-450

4.- AMA Council on Scientific Affairs. Confidential health services for adolescents. JAMA 1993;269:1420-1424

5.- Resnick MD, Litman TJ, Blum RW. Physician attitudes toward confidentiality of treatment for adolescents: findings from the Upper Midwest Regional Physicians Survey. J Adolesc Health 1992; 13:616-62

6.- Resnick MD, Blum RW, Heddin D. The apropioateness of health services for adolescents: youths' opinions and attitudes. J Adolesc Health Care 1980; 1: 137-141

7.- Ford CA, Millstein SG, Halpern-Feisher B et al: Confidentiality and adolescent's disclosure of sensitive information.[abstract] J Adolesc Health 1996:18: 111

8.- Surís JC, Parera N, Puig C. Enquesta de salut als adolescents de la ciutat de Barcelona 1993. Barcelona: Unitat d'Adolescents Institut Dexeus, 1994.

9.- Girard GA: Aspectos éticos en la atención de adolescentes y jóvenes. An Esp Pediatr 1996, S80, 61-64

10.- Codi de Deontologia. Normes d'Ètica Mèdica. Consell de Col·legis de Metges de Catalunya. 1997

11.- Elster AB, Kuznets NJ: AMA Guidelines for adolescent preventive services (GAPS). Recomendations and rationale. Williams and Wilkins. Baltimore (USA), 1994.

12.- Dolz MJ. Capacidad de obrar del menor en su esfera personal (en especial, sobre su libertad sexual). En Adolescencia y Salud. Jornada sobre la atención a la sexualidad en el adolescente. Conselleria de Salut. Generalitat Valenciana. Valencia, 1998.

13.- Hofmann AD. A rational policy toward consent and confidentiality in adolescent health care. J Adolesc Health Care 1980;1:9-17.

14.- Silber TJ. Paternalismo justificado en el cuidado de la salud del adolescente. Casos de anorexia nerviosa y abuso de sustancias. Anales de la Academia de Medicina de Medellín 1991; IV (1-2): 14-19.

15.- Prandi F. D'Hipócrates a la bioètica contemporània. Assaig de reflexió ètica sobre la pediatria extrahospitalària. Pediatr Catalana 1997; 57 S1: 50-55.

16.- Terricabras JM. Aspectos éticos de la relación médico-adolescente. 3ª Reunión Anual de la Sección de Medicina de la Adolescencia de la AEP. Ponencias y Comunicaciones. Bitó Produccions. Girona, 1992



miércoles, 3 de noviembre de 2010

Caso clínico 3: Aborto


A continuación se presenta el caso número 3, el cual desarrollamos como grupo:

Paciente de sexo femenino, de 15 años, consulta en policlínico de urgencia de maternidad. Es llevada por sus padres quienes refieren acudir porque su hija acusa fuerte dolor abdominal de tipo cólico en hipogástrio de 2 días de duración, asociado a sangrado genital. Antecedente de dismenorrea grado II a III, desde la menarquia.

Signos vitales; PA 120/80, pulso 110 por minuto, FR 16 por minuto, T 37,5 ºC

En el box de atención, fuera de la vista de sus padres, la paciente refiere que no tenía menstruaciones desde las vacaciones de verano, fecha en la cual mantuvo relaciones sexuales con su pololo. No se ha controlado por temor a sus padres.

Al examen se constata un útero grávido de aproximadamente 2 meses de embarazo. A la especuloscopía un cuello entreabierto, por el cual salen restos ovulares de mal olor, y sangre fresca en regular cantidad.

¿Cuál es el o los diagnósticos más probables?

Creemos que podemos descartar el diagnóstico de amenaza de aborto el cual se compone de metrorragia y dolor pero sin dilatación del OCI, a diferencia de la paciente que tiene un cuello entreabierto. Los diagnósticos más plausibles que nos quedan son:
aborto espontáneo que se origina sin intervención externa, aborto provocado: se realizan maniobras para desencadenar el aborto de manera externa, aborto incompleto: donde existe metrorragia, dolor, dilatación del OCI. Se eliminan parcialmente los restos ovulares y fetales o embrionarios, aborto completo: se eliminan completamente los restos ovulares y fetales y aborto séptico: aborto asociado a complicaciones infecciosas, ya sean localizadas o diseminadas. Por el antecedente de los restos ovulares de mal olor nos inclinaríamos a sospechar en ella un aborto séptico, además también constatamos la presencia de fiebre y el hecho de que no se haya controlado el embarazo por temor a sus padres también nos podría sugerir que este fue provocado, sin embargo creemos que para hacer este diagnostico debemos indagar más en la anamnesis de la paciente, mostrando siempre una actitud acogedora y sin enjuiciar sus actos, sino más bien creando una muy buena relación medico paciente con ella para que sienta la confianza de contarnos y aclarar sus dudas y más adelante realizar si es posible consejería sobre métodos anticonceptivos, embarazo y si es posible del aborto mismo.

Una vez que la paciente se encuentra sola le solicita al medico que la atiende que no le comunique el diagnóstico a sus padres. Sin embargo se requiere haces exámenes complementarios y una ecografía ginecológica, para lo cual debe ser hospitalizada.

¿Qué debe hacer el médico? ¿Qué valores y principios ve Ud. en este conflicto?

En este caso se encuentra en conflicto la autonomía de la paciente y su decisión de ocultarle la verdad a sus padres frente a la no maleficencia que nos indica que debemos efectuar todos los procedimientos complementarios. La relación entre el médico y el adolescente debe basarse en el respeto por su autonomía, buscando siempre su beneficio, des del principio de la justicia. En nuestra relación profesional con el adolescente se pueden presentar situaciones en las que se plantee un conflicto entre los principios de responsabilidad de los padres y el respeto por la autonomía del paciente.
Las recomendaciones de la American Medical Association (11) dicen expresamente que 'los médicos deberían establecer normas de consulta respecto a la atención confidencial a los adolescentes y a como deberían de estar involucrados los padres en esta atención'. Y añade que ' estas normas deberían de quedar claras para los padres y los adolescentes'. Es necesario así que los médicos comuniquen explícitamente a sus pacientes adolescentes las pautas que siguen en la consulta respeto la confidencialidad.
A pesar de que la atención confidencial puede ser percibida como un antagonismo entre los derechos de los padres y los del adolescente, la necesidad de discreción se entiende con más facilidad si se le considera cómo una parte normal y esencial del proceso de desarrollo. Se acepta el criterio de madurez del menor como determinante del derecho a su intimidad.
En este caso particular, lo primero que debemos hacer es contener emocionalmente a la paciente por el difícil momento que pueda estar pasando y nunca juzgar ni sus acciones ni sus decisiones y hacerla una activa partícipe durante su hospitalización de lo que competa a la toma de decisiones sobre procedimientos a realizar, además de en todo momento contar con el consentimiento informado de la adolescente.
Ya que ésta no corresponde a una situación que represente un riesgo vital de la paciente y en donde sea necesario no respetar el deseo de la paciente adolescente de contarle a sus padres, lo que puede hacerse es explicarle a estos que su hija se encuentra en una situación médica que requiere hospitalización para un buen manejo y la realización de exámenes complementarios, sin explicitarle el diagnóstico.
Pero nos queda la tarea pendiente de hablar con la adolescente y explicarle lo beneficioso que sería para ella conversar con sus padres con respecto a su estado actual de salud y sobre sexualidad, ya que como es una adolescente necesita la guía que puedan entregarles sus padres respecto al tema y el apoyo debido a su condición clínica actual. Y realizar esto de manera tal que la paciente no sienta que se está pasando a llevar su autonomía ni que se le está enjuiciando por sus decisiones.
Entonces, se puede proponer al adolescente un encuentro entre sus padres, él mismo y el propio médico, comprometido a hacer el papel de abogado defensor del adolescente. .

¿Cuáles diría Ud. que son las obligaciones del médico para con los padres (¿qué derechos tienen?), con la paciente (¿qué derechos tiene?), con la sociedad (¿qué deberes tiene el médico ante un aborto?)

En este caso nuestra paciente es la adolescente de 15 años. Actualmente se esta utilizando los términos de menor maduro, al cual debemos respetar su autonomía y mantener la no maleficencia. Sin embargo lo importante en estos casos es poder lograr una buena relación medico paciente en la cual podamos lograr algún tipo de intervención para que la joven pueda requerir el apoyo de los padres. En el caso que la adolescente no muestre interés en compartir su problema con los padres a pesar de nuestras intervenciones, nosotros tendremos que entregar información a los padres dentro de los limites que la paciente puede haber establecido. Hay que recordar que lo más probable que la paciente quede hospitalizada por lo cual tendremos que justificar ante los padres los motivos de dicha acción.

Ante la paciente como se señaló anteriormente tendremos que respetar su autonomía, actuando también dentro del parámetro de la no maleficencia. Es bueno recordarle que el el apoyo de alguien cercano en estos momentos es importante, cabe destacar que los padres están preocupados por la situación actual de la hija, y deberíamos conversar esto con la adolescente. En caso de una negativa rotunda de la joven, tendremos que respetar su decisión. Pues la confidencialidad en este caso solo se podría romper si es que existe un riesgo de carácter vital.

La responsabilidad que tenemos con la sociedad, es que lo que esta ocurriendo ahora es producto de un aborto inducido, sería indagar mayor información al respecto para poder hacer las denuncias necesarias. También por nuestra parte deberíamos actuar de tal manera que nosotros no provoquemos un aborto debido a la terapia que apliquemos.

Comente con su docente este caso y pregúntele si ha tenido alguna situación de confidencialidad que se oponga a otros principios ¿Qué ha hecho?

Se conversó este tema con nuestros docentes, los cuales han tenido situaciones similares, en las que se han visto enfrentados al dilema de atender menores de edad en situaciones de amenaza de aborto o aborto donde los padres poseen un total desconocimiento de la situación clínica de la paciente.
La mayoría concuerda que en este tipo de situaciones se ven enfrentados a un dilema ético, debido a que los padres quieren saber la situación clínica de su hija y a su vez las causas que originaron este problema, versus el completo rechazo por parte de la paciente quien no quiere contar las razones que la llevaron a su estado de salud actual.
Lo que se debe tener en claro es que el médico debe, en forma ideal, conversar este tema con la paciente e instar a que ella misma hable de su situación con sus padres, explicando las razones y motivos que la llevaron a su estado actual y ofrecer a su vez la colaboración para que esta conversación tenga por resultado la unión de la familia y apoyo por parte de los padres hacia su hija. El médico no debe tomar decisiones sin el desconocimiento de la paciente, debe siempre llegar a un dialogo entre los padres y su hija y a su vez tener un rol, tanto biomédico como educador en esta situación. Es decir, brindar los mayores cuidados que tengan por objetivos resguardar la salud de la paciente, y al mismo tiempo ser un educador para que estas situaciones no vuelvan a ocurrir. El consejo debe encaminarse tanto a los padres como a la paciente.

Caso Clínico 2: Control Prenatal




A continuación se encuentra desarrollado el tema del caso clínico número 2, que ha sido previamente discutido y redactado por todos los participantes del grupo.










Caso número 2: Control Perinatal

Una embarazada de 37 años, cursando un embarazo de 13 semanas es llevada al servicio de urgencia en el curso de la noche. Su marido la encuentra a la vuelta del trabajo, muy alterada, llorando porque en la ecografía que se le realizó en su control de embarazo, le dijeron que tenía un alto riesgo de tener un hijo con Síndrome de Down. La paciente no solicitó que le practicaran ningún examen especial durante la ecografía ni se le pidió su consentimiento para ser informada.

El consultorio al que asiste tiene un ecógrafo nuevo, con un grupo de médicos muy competentes y en constante perfeccionamiento en un centro de referencia materno-fetal universitario.

Pregunta número 1: ¿Sabe Ud. qué es Riesgo de aneuploidía?

Riesgo de anueplodía se podría definir como el riesgo individual de una embarazada de portar un feto que padezca una enfermedad gestacional, estas son mayormente trisomías.

¿Qué son los marcadores de aneuploidía?

Un marcador de aneuploidía es un parámetro de origen fetal que ha demostrado presentar diferencias, cuantitativas o cualitativas, estadísticamente significativas entre los fetos afectos y no afectos de un determinado tipo de aneuploidía. Pueden ser serológicos maternos, biométricos, morfológicos o funcionales fetales.

Existen marcadores bioquímicos y ecográficos. Entre los marcadores bioquímicos se encuentran: AFP (alfafetoproteína), UE3 (estriol no conjugado), PAPP-A (proteína placentaria A asociada al embarazo), B-HCG (fracción libre de gonadotropina coriónica humana) y la INHIBINA A. Dentro de los marcadores ecográficos de detección de cromosomopatías se encuentran en el primer trimestre la T.N (translucencia nucal), la presencia o ausencia del hueso nasal, la regurgitación tricuspídea, y la alteración del ductus venoso y en el segundo trimestre se agregan engrosamiento del pliegue nucal, ausencia o hipoplasia del hueso nasal, malformaciones mayores y fémur corto entre otros.

¿Qué riesgos tiene esta paciente? ¿Sabe definir el n° de falsos positivos en esta situación?

Riesgos que tiene esta paciente son las consecuencias psicológicas que le acarrera este diagnóstico en caso de que llegara a ser verdadero y la mayor incidencia de abortos que presentan las aneuploidias. Los Falsos positivos en el cribado ecográfico son entre 3 a 5% y esto hace alusión a que a pesar que los marcadores ecograficos orientan a sindrome de Down, hay una probabilidad de un 5% que no sea portadora de un feto trisonomia 21.

Pregunta número 2: ¿Qué problemas médicos, legales, éticos, vivenciales, cree usted que se producen asociados al caso presentado?

Actualmente la ecografía que se realiza entre las 11-14 semanas tiene como utilidad fundamental evaluar la vitalidad fetal, certificar la edad gestacional, también se aprovecha de medir parámetros biométricos y pesquisar un eventual embarazo múltiple.

Junto con lo anterior existen centros en los cuales se practica la evaluación precoz de aneuploidias con la medición de la translucencia nucal.

En nuestro país el aborto es ilegal, por lo cual el realizar el diagnóstico de aneuploidia a esa edad cumple más bien un rol informativo hacia la madre y a lo mejor genera cierto cambios de conductas en los próximos controles obstétricos. El problema medico que se enfrenta acá es más bien la utilidad que tienen informar esto a la madre, pues en países en los cuales se realiza una evaluación mas exhaustiva de estos parámetros, existe la opción del aborto lo cual en Chile no es posible de realizar.

Dentro de los problemas legales que se enfrentan es el no consentimiento informado producido por la iatrogenia verbal. Esto puede acarrear todo lo que implica una negligencia médica.

Los problemas vivenciales refieren más que nada a las opciones que tiene la madre al enfrentar un diagnóstico como este. Como se mencionó anteriormente en nuestro país existe la limitante de poder realizar abortos, por lo tanto el efectuar el diagnostico de Sd. de Down debe acompañarse de una consejería y acompañamiento adecuado del personal médico. De la misma forma se deben comunicar los riesgos asociados que pueden significar tener un bebé con estas característica, nunca olvidando que al anunciar una noticia como esta se está destruyendo a lo mejor toda una ilusión que tenía la madre sobre su hijo.

Pregunta número 3: Comente el caso con su docente ¿Le ha ocurrido esto alguna vez? ¿Qué hizo la paciente y qué hizo (el consejo) por su paciente?

Estas situaciones son siempre un tema ético y moral complejo, por lo que siempre como médicos debemos informar previamente en que consiste el examen a realizar, que es lo que se puede encontrar como hallazgo al examen y las implicancias de estos hallazgos. En este caso a la paciente jamás se le informó con anticipación lo que podía esperarse del examen, por lo que la paciente ve transgredida su autonomía y su derecho a no ser informada. Por ello es que la mejor manera de evitar estos casos es siempre favorecer la relación médico paciente de manera tal que ella sienta que en ningún momento pierde su autonomía y que siempre se estará velando por su beneficio.

Pregunta número 4: ¿Qué otros exámenes se pueden derivar de la frecuente situación clínica? ¿Qué riesgos tienen?

Se podrían realizar exámenes de tipo más invasivo tales como: Biopsia de Vellosidades coriales, Amniocentesis y Cordocentesis. El principal riesgo de estos es la pérdida fetal no deseada y sensibilización Rh en madres Rh (-) y en las BVC también esta presente la generación de malformaciones de las extremidades, y toma errónea de muestra. Además existe riesgo de hemorragia, infección y perforación intestinal.

En el caso de la amniocentesis, existen complicaciones para la madre que son de baja incidencia tales como: infección, roptura prematura de membranas, parto prematuro, desprendimiento de placenta normoinserta, ruptura uterina y hemorragia placentaria. Y entre las complicaciones fetales encontramos la pérdida crónica de líquido amniótico (que aumenta el riesgo de lesiones ortopédicas y alteraciones pulmonares) y la lesión fetal directa, riesgo que ha disminuido considerablemente debido al uso de la ultrasonografía.

Pregunta número 5: Comente o investigue los siguientes términos.

Yatrogenia Verbal: Se podría definir como los efectos perjudiciales producto del accionar médico, en este caso durante la comunicación médico-paciente. Ocurriría cuando se dice lo que no debe decirse, segundo cuando no es oportuno, tercero cuando se carece de la empatía necesaria, cuarto cuando no se sabe usar un lenguaje metafórico comprensible para el paciente y quinto cuando no existe tiempo suficiente para que la comunicación médico/paciente pueda desarrollarse y asegurarse la comprensión por parte del paciente.

Derecho a ser informado: Consiste en el derecho básico de cada paciente, siempre que su condición lo permita, de recibir toda la información relevante y en un lenguaje claro relativa a cualquier maniobra diagnóstica y terapéutica o patología. Su cumplimiento es fundamental para el cumplimiento del principio bioético de la Autonomía. Y en términos prácticos, es un paso fundamental dentro del consentimiento informado. Por lo que se encuentra en distintas legislaciones de distintos países.

Derecho a no saber: De la misma manera que existen personas que desean ser informadas, hay pacientes que prefieren no ser informados de consecuencias fatales. Estos pacientes se encuentran en todo su derecho; siempre y cuando este acto sea comprendido por ellos, razonado y voluntario. A diferencia del derecho a la información, el paciente debe expresar su deseo de no recibir la información. El Tribunal Supremo Austriaco (1983) sostuvo: Que no es correcto que el médico, sólo con base en la ausencia de preguntas por parte del paciente, deduzca, de forma concluyente, un deseo de éste a no recibir ulteriores informaciones

Comentar como grupo las conclusiones de los bebés llamados genéricamente baby Doe y el articulo del Dr. M Parra sobre procedimientos invasivos.

Caso Baby Doe

Consideramos que el consejo médico proveniente del obstetra a los padres del niño, no cumple los objetivos que comprende dicha intervención médica, debido a que en primera instancia no abarca todas las posibilidades terapéuticas que eventualmente pudiesen traer beneficios en salud y mayores probabilidades de sobrevida al paciente.

Creemos, además, que el médico no sólo incurrió en el error de no explicar las alternativas terapéuticas posibles, sino que además ocultó información vital para la salud del menor, ya que la alternativa quirúrgica era una opción plausible y con probabilidades de mejoría en la calidad de vida, según la opinión que planteó pediatra a cargo del caso.

Junto a ello el profesional se centró en uno de los aspectos que involucraban la patología del menor, al cual involucraba el hecho que el paciente era Síndrome de Down y partir de tal patología el determinó que la calidad de vida del paciente, no incluyendo el hecho que estos pacientes se les debe entregar la mejor calidad de vida posible, dentro de las limitaciones que involucra su patología.

Es por esas razones que consideramos que la actitud proveniente del médico no fue una actitud profesional hacia los padres y hacia el paciente, ya que no sólo no llevó a cabo los objetivos que comprende el consejo médico, sino que además no dio el énfasis necesario para apoyar la intervención quirúrgica la cual entregaba mayores chances de sobrevida y calidad de vida que requería el menor.

Intervenciones Invasivas

Consideramos que las intervenciones invasivas en el ámbito de la obstetricia, entre ellas la biopsia de vellosidades coriónicas, amniocentesis y cordocentesis, son un mecanismo idóneo para la pesquisa precoz de patologías que involucran alteraciones genéticas de importancia. Sin embargo, el sólo hecho de la realización de este tipo de exámenes es una forma de diagnóstico incompleta, debido a que no abarca la esfera materna, las implicancias familiares y sociales que representa este tipo de patologías genéticas. Por ello la integración del consejo genético, como paso previo a la concepción, el apoyo previo y posterior a la realización del examen y finalmente la conducción del embarazo son pilares fundamentales para la aceptación del niño y su bienestar físico y mental futuro.

A su vez queremos enfatizar el rol del médico, no sólo como un ente de bienestar biomédico, sino como un consejero y educador a los padres, entregándoles los consejos y los conocimientos necesarios para sobrellevar y conducir de la mejor manera, este tipo particular de patologías, las cuales deben ser abarcadas de forma integral (equipo de salud y apoyo psicológico, familia y comunidad).