Paciente de 32 años, casada, multípara de 3 partos vaginales, acude a control ginecológico porque se le contactó desde el consultorio por su papanicolau.
La paciente acude preocupada y una vez entrevistada por la matrona, esta le comunica que tiene una NIE I asociada a cervicopatía por HPV.
La paciente no entiende de qué se trata y le pide una explicación en términos sencillos.
¿Tengo cáncer?, sino tengo ahora, ¿tengo posibilidad de tener cáncer? ¿qué posibilidad? ¿El PAP tiene falsos positivos? ¿Y falsos negativos?
¿Qué es lo que hay que hacer?
¿Cómo me sucedió esto?
¿Cómo le informaría Ud. a la paciente de las preguntas anteriores?
Primero es necesario contar con un ambiente que provea de la privacidad necesaria para comunicar una noticia como ésta, además queremos generar un ambiente acogedor para que la paciente sienta la confianza necesaria para expresar todas las dudas que le puedan surgir a medida que le explicamos su diagnóstico y la conducta a seguir.
Debemos explicarle a la paciente que la neoplasia intraepitelial cervical grado I asociada a cervicopatía por Virus papiloma humano es una alteración de las células del cuello uterino, que no es una lesión cancerosa pero que puede a progresar a cáncer. Esto, sin embargo, no ocurre en todas las mujeres. Además, las probabilidades de que la lesión progrese a cáncer cervicouterino son bajas ya que el 70% de estas lesiones regresan espontáneamente. Entonces, hay que explicarle que es necesario realizarle un nuevo estudio denominado colposcopía o incluso pueda ser necesaria la toma de biopsia.
Le tenemos que explicar que el HPV es un virus que se adquiere vía transmisión sexual y que no es posible su erradicación del cuerpo humano.
Con respecto al PAP le explicaremos a la paciente que este examen puede tener falsos positivos, vale decir, que el examen resulte positivo sin que exista la enfermedad, pero que la probabilidad de que esto ocurra es baja. Es más frecuente que este examen de resultados falsos negativos, es decir, que no indique la presencia de la enfermedad, ante lo cual se hace necesario un control periódico.
El paso a seguir ahora es derivar a la paciente a un centro de mayor complejidad donde sea posible realizarle una colposcopía y sea evaluada por un médico especialista. Es importante explicarle que esta es una patología GES por lo que la paciente tiene ciertos derechos en cuanto a oportunidad y acceso a la atención.
¿Cómo le comunicaría que adquirió el virus? Le explicaría a la paciente que este virus es una enfermedad de transmisión sexual (ETS) y que es posible que este contagio haya ocurrido hace mucho tiempo, pues la mayor parte de las infecciones con VPH en mujeres jóvenes son temporales, y tienen poca importancia a largo plazo. El 70% de las infecciones desaparecen en 1 año y el 90% en 2 años. Sin embargo, cuando la infección persiste —entre el 5 y el 10 por ciento de las mujeres infectadas— existe el riesgo de desarrollar lesiones precancerosas en el cuello del útero (el cérvix), que puede progresar a cáncer cervical invasivo. Este proceso normalmente lleva entre 15 y 20 años, dando muchas oportunidades a la detección y el tratamiento de las lesiones precancerosas, a menudo con altas tasas de curación.
¿Tiene Ud. que hacerlo? ¿En qué casos sería obligación hacerlo? Como médicos nuestro deber es informar de la mejor manera posible a las pacientes y responder todas sus dudas. Esta no es una ETS que sea de notificación obligatoria, como el caso de las uretritis gonocócicas y no gonocócicas, la sífilis y el VIH. Pero aún así es importante que la paciente comprenda cabalmente su enfermedad.
Una paciente con una E.T.S. tiene más posibilidades de tener otra
Una persona al tener un E.T.S tiene mayor probabilidades de tener otra, principalmente a que comparten la forma de transmisión y a la vez se asocian a las misma conductas de riesgo
¿ es una E.T.S.?
El Virus del papiloma humano se considera una E.T.S
La paciente quiere que Ud. le explique al marido, quién la ha acompañado y se encuentra en la sala de espera. ¿Qué le dice Ud.?
Se puede conversar con el marido y comentarle lo que está padeciendo su esposa. Esto se debe hacer siempre con el claro consentimiento del la paciente, pues se estaría rompiendo el secreto médico.
En este caso puntual se le debe explicar al marido, sin caer en enjuiciar la actitud de ninguno de los miembros de la pareja, pues no a lugar en esta instancia. Se debe clarificar que él también padece de la enfermedad, principalmente como portador. De todas formas el VPH también tiene asociación con cáncer de pene.
Dentro del contexto de las E.T.S, muchas veces es necesario notificarlas a terceros (Instituto de Salud Pública por ejemplo) existen enfermedades de notificación obligatoria y otras que se notifican en centros centinela. Esto se realiza más que nada como medida de salud pública, pues se pueden estar generando focos de diseminación de la enfermedad que son necesarios eliminar.
La paciente le comenta que para que esto no le pase a sus hijas, las desea vacunar. Ella pregunta “¿Existe alguna vacuna que las proteja, doctor?” ¿Qué le dice Ud.?
Actualmente existen dos vacunas en el mercado contra el VPH, Gardasil que genera contra protección de 4 serotipos (16, 18, 6 y 11) y Cervarix que protege contra 2 serotipos (16 y 18). El 70% de los cánceres de cuello uterino son generados por los serotipos 16 y 18 mientras que los serotipos 6 y 11 se relacionan a la aparición de verrugas genitales principalmente.
Actualmente la recomendación es vacunar a todas las mujeres, ojalá menores de 18 años que no hayan iniciado vida sexual. El problema existente es que tienen un alto costo asociado a cada paciente, por lo tanto como medida de salud pública no es altamente efectiva.
Por este motivo habría que saber muy la situación socioecónomica de la paciente para recomendar o no la aplicación de estas vacunas. Existen medidas más costo efectivas, como una mejor educación sexual, que pueden también prevenir el contagio de esta enfermedad y otras E.T.S.
Con respecto a la ultima pregunta, me parece muy importante plantear los dilemas éticos y de otra índole que ha nombrado el Dr Beca en el articulo anterior, es necesario realizar prevención de esta ETS con otros medios que no sean necesariamente la vacuna, recordar que podemos realizar prevencion como medicos generales en nuestra consulta, recordar el uso del condón no solo para esta ETS y la importancia que tiene como medida de salud pública.
ResponderEliminarSin embargo no podemos desconocer la importancia de la vacuna como método de prevención de esta infección sobre todo de las cepas más peligrosas y considerando el principio de justicia lo relevante que seria que todos tuvieran acceso y no solo las pacientes que tuvieran los medios. Así, también debo reconocer que no se podría plantear algo así como medida de salud publica por los problemas de costo-beneficios que esto conlleva, aunque no debemos rendirnos en la lucha de encontrar una solución equitativa a la cual puedan tener acceso todos.
Se me olvido firmar Valeria Villanueva Catalán
ResponderEliminarEn relación a la vacuna HPV
ResponderEliminarCabe mencionar que la vacuna contra el HPV debe ser utilizada antes del inicio sexual de la paciente. Además esta cubre sólo los genotipos que tienen directa relación con la generación del cáncer cérvicouterino (16 y 18 principalmente), sin embargo el espectro de genotipos del HPV es de alrededor de los 100. Por lo que eventualmente existe la posibilidad de generar el Ca cérviuterino aún con la vacuna.
También es importante recalcar que la vacuna no se encuantra en el sistema pública y el costo total bordea los $200.000.
Actualmente se están haciendo estudios, los cuales son muy favorables, que indican que puede existir un grado importante de protección aún después del inicio de las relaciones sexuales. Por lo que cabe plantearse ¿debemos plantear la posibilidad de vacunación a todas las mujeres en edad reproductiva?¿qué podemos hacer para palear los enormes costos que esta vacuna posee? si es un problema de salud pública¿debemos incorporar la vacunación en el programa ampliado de inmunización PAI?
Hola chicos
ResponderEliminarprimero al analizar un caso desde la bioetica, lo tecnico debe quedar bien claro. Les pido revisar los falsos positivos y negativos del PAP, porque no son cifras despreciables.
Le pido a Pablo y Andrea que comenten este caso, puesto que sus compañeros Valeria y Edgardo han tocado temas muy importantes sobre el principio de justicia y la vacunación, debido a su alto costo y como su rendimiento y utilidad van a hacer necesario buscar alternativas que soslayen esta barrera económica.
nos vemos el miercoles!
dra Titi
Estoy de acuerdo en lo que dicen mis compañeros respecto al principio de justicia que se está transgrediendo en estos momentos con el uso de esta vacuna, su alto costo hace que no este incluida dentro de nuestro Programa de Inmunizaciones. A pesar que existen otros métodos para prevenir el VPH, el único que actualmente ha mostrado mayor eficacia es la vacuna, de hecho esta en controversia la real efectividad del condón como método de prevención para el VPH.
ResponderEliminarEl PAP es una herramienta de tamizaje bastante bueno, a pesar de sus limitaciones, como el tener alrededor de un 20% de falsos negativos y un 15% de falsos positivos. La mayor limitación es la toma de muestra, de ahí el buen entrenamiento por parte del personal médico.
Con respecto a una preguntas planteadas por Edgardo, actualemente no se cuenta con la real evidencia sobre la efectividad en pacientes activas sexualmente, por lo tanto ahora se debería plantear iniciar un plan de vacunación en niñas menores de 15 años, antes del inicio de la actividad sexual y cuando por lo general se ve la primoinfección.
Muy buen planteamiento, Edgardo. Es interesante el tema de la vacuna, que como ya se mencionó, involucra el principio de justicia. Y por esta misma razón es que no se ha masificado su uso, ni se ha implementado como parte de las políticas actuales, debido principalmente a su alto costo.
ResponderEliminarLa mayoría de las mujeres que se infectan con VPH no van a desarrollar el Cáncer cervicouterino, por lo tanto, si bien la vacuna es efectiva, su alto costo y esta cifra de que son pocas las mujeres que expuestas al virus desarrollar la enfermedad, hace que se acepte como mejor opción la toma del PAP.
Con respecto a los falsos negativos de este examen, aunque no son despreciables, nos señalan la importancia de realizar este examen de manera seriada (cada 3 años) porque la evidencia demuestra que las lesiones tardan años en progresar.
Y en cuanto al manejo de los falsos positivos, toda prueba de PAP alterada, según lo indicado por GES, dentro de 30 días la paciente debe someterse a una colposcopía y biopsia.