Caso Clínico 1: Atención de parto

A continuación procederemos a desarrollar el caso clínico que ha sido previamente discutido y redactado en grupo.

Caso clínico "ATENCIÓN DE PARTO"

Paciente de 28 años, de profesión abogada, casada, primigesta, cursando un embarazo de evolución fisiológica de 36 semanas.
Es vista por su obstetra en un control habitual y ella le recuerda que “había una conversación pendiente” sobre la vía del parto.
En las primeras semanas de embarazo ella le había planteado su temor por el parto normal ya que ha tenido que tratar profesionalmente con algunas mujeres que presentaron complicaciones producto del parto o no se les indicó a tiempo una cesárea.
Ella está muy convencida de las capacidades de su doctor, pero el temor al parto es superior y le plantea que de no acceder a operarla, ella se cambiará de médico.

Pregunta Nº1: ¿Cuáles son los riesgos perinatales de un parto vaginal en comparación con la cesárea?
Los partos vaginales presentan mayores tasas de trauma obstétrico que las cesáreas, mayores tasas de muerte fetal en los partos vaginales, debido a que las cesáreas se planean no más allá de las 40 semanas de gestación, y los partos vaginales podrían prolongarse hasta las 42 semanas. Y mayor riesgo de lesiones de plexo braquial del recién nacido.
Además presentan un mayor riesgo de rotura uterina si es que la paciente ha tenido cesáreas previas.

Por otro lado la cesárea presenta los riesgos inherentes de una cirugía mayor: fiebre, infección de herida, infección urinaria (se relaciona con el sondaje vesical) y excesiva pérdida de sangre (en una cesárea se pierde en promedio 1000 ml de sangre, en comparación con un parto vaginal, donde la pérdida de sangre es de 500 ml).
La endometritis es la complicación más frecuente de la cesárea (35-40%).
La infección de la herida de laparotomía ocurre en el 2.5-16% de las cesáreas, generalmente a los siete días de la cesárea.
Puede presentarse dehiscencia de la cicatriz abdominal, riesgo que se minimiza si se realiza una correcta sutura por planos.
La cesárea presenta mayor incidencia de mortalidad en relación al parto vaginal (de 7 a 20 veces) y mayor morbilidad fetal, aumentan las tasas de asfixia y de trastornos respiratorios neonatales. Además se ve aumentada la morbilidad materna (hasta 12 veces) y duplicado el tiempo de estadía hospitalaria.
La prolongación de la estancia hospitalaria de niños nacidos por cesárea, aumenta el riesgo de adquirir una infección nosocomial debido a la intensa exposición a microorganismos, que además son muy diversos.

PREGUNTA Nº2: ¿Cuáles son los riesgos a futuro de una cesárea v/s un parto vaginal? ¿Puede la cesárea limitar la fertilidad futura?
Riesgos de un parto vaginal:
- Incontinencia urinaria
- Incontinencia fecal
- Prolapso genital

Riesgos de una cesárea:
- Endometriosis: se ha propuesto que la diseminación e implantación de endometrio en el peritoneo es una complicación frecuente de intervenciones quirúrgicas del tipo de la cesárea, pero que, al no presentar sintomatología ésta no es identificada.
- Placentación anormal: se ha descrito un riesgo mayor de placenta previa (5 veces mayor) y placenta acreta (35 veces mayor) en aquellas pacientes con cesáreas anteriores, aumentando con el número creciente de cesáreas previas. Los casos de D.P.P.N.I. también son más frecuentes si existe una cesárea previa (aumento del 40 %).
- Aumenta el riesgo de presentar un embarazo ectópico en una futura gestación.
- El antecedente de cesárea aumenta el riesgo de presentar ruptura uterina.
En vista de lo anterior, la cesárea sí puede limitar la fertilidad futura, puesto que es factor predisponerte para desarrollar embarazos ectópicos, placentación anormal y puede determinar el desarrollo de patologías que impliquen una histerectomía a futuro, como por ejemplo, la placenta acreta y la rotura uterina.

Pregunta Nº3: ¿Existe algún problema ético-clínico en este caso?

Pregunta Nº3a: De existirlo, ¿lo puede identificar?

Pregunta Nº 3b: ¿Cuál es la opinión de los médicos obstetras con los que Ud. conversó sobre este caso? ¿Les ha ocurrido antes? ¿Cómo lo han resuelto?

Si, existe un problema ético clínico porque en el curso a seguir frente a este caso se contraponen la autonomía de la paciente (que desea una cesárea) con lo que se debe realizar en casos similares (parto normal).

De lo anteriormente expuesto se deduce que en este dilema ético se ven involucrados los principios de autonomía y la no maleficencia. Si se decide considerar el principio de autonomía a esta paciente debiésemos practicarle una cesárea, pero hay que tener en cuenta que esto puede no ser lo médicamente correcto según el caso. Otro principio ético involucrado es la beneficencia, que es lo que la paciente considera como el mejor curso de acción a seguir según los valores propios y la información que la paciente maneje. En este caso sería lo más benéfico según la paciente el someterse a una cesárea, pero debemos tener en cuenta cual es la información que maneja y cuan fidedigna es la fuente.

La paciente es informada de los riesgos, los beneficios del parto vaginal y de la cesárea. Ella justifica su insistencia en operarse, basada en el principio de autonomía.

¿Cree Ud. que nos encontramos en un caso que se puede invocar este principio de la bioética?
Nosotros creemos que es válido considerar la autonomía de la paciente. Sin embargo, según lo que dicta el principio de no maleficencia, lo mejor para ella y su bebé es realizar un parto vaginal y como médicos no debemos ceder ante las demandas de la paciente sabiendo que una cesárea no sería lo más indicado, ya que los riesgos maternos y fetales se verían incrementados.

¿Esta es una paciente competente?
Competente: es quien posee la capacidad de comprender la información sobre su condición y sobre las opciones de tratamiento pudiendo tomar decisiones sobre la base de tal información. Previendo el paciente situaciones posibles en que se vea comprometida su capacidad y o su competencia este puede recurrir a 1) Directivas anticipadas, o 2) Designación de un representante.

Dentro de lo conocido como Directivas anticipadas cabe la modalidad de: a) Directivas con instrucciones, en la cual el paciente deja constancia en la historia clínica de su voluntad ante eventuales situaciones criticas que pudiesen ocurrir; b) Testamento vital, documento de similar tenor frente a testigos; c) Directivas Médicas: testamento vital dividido en items específicos. 1) Introducción: enunciado de principios ético morales religiosos y criterios de calidad de vida del paciente. 2) Escenarios posibles de situación vital crítica y su decisión al respecto. 3) Designación de un representante. 4) Donación de órganos.

De lo anteriormente expuesto se deduce que esta es una paciente competente, por lo que es capaz de ejercer su autonomía.

¿Es una decisión en que hay conflicto de valores o principios?
En esta decisión existe un conflicto de principio, los que han sido anteriormente explicitados.

¿Cómo procedería Ud. en esta situación?

En este caso es nuestro deber entablar una conversación con la paciente de manera que ella sienta que su opinión es considerada y sus valores respetados, en donde además debemos exponerle todos los beneficios y los riesgos de la cesárea, así como también los beneficios y riesgos del parto vaginal. Nuestro deber como futuros médicos es educar a las pacientes y generar conciencia sobre los beneficios del parto vaginal y sobre el uso de la cesárea como una alternativa frente a la imposibilidad de realizar lo anterior.

¿Qué cursos de acción posibles le puede recomendar el médico tratante?

Dentro de los cursos de acción a tomar frente a la negativa de la paciente por optar por la alternativa de parto vaginal nosotros recomendamos que:

- Concordar una nueva reunión con la paciente y mostrar los pro y los contra de las dos opciones de parto. Junto a ello, mencionar que el basarse en experiencias personales de algunas de sus clientes, no necesariamente se condice con la generalidad que sucede por la vía de parto vaginal.

- Invitar a participar de esta decisión a otro profesional del área de la obstetricia (médico u matrona) la cual le explique su opinión profesional respecto a estas dos opciones de parto.

- Realizar un manejo integral del embarazo, involucrando a otros profesionales, entre ellas matronas o apoyo psicológico, que permitan el desarrollo de una mayor confianza y seguridad en la paciente. Esto permitirá que la confianza generada en el equipo médico se traduzca en el desarrollo de una decisión en conjunto la cual tenga como finalidad el mayor bienestar de la embarazada.