El siguiente texto fue obtenido de la revista médica de Chile, fue escrito por el Dr.Mauricio Besio Gineco- Obstetra de la Pontifica Universidad Católica. Es un texto muy atingente a lo que discutimos como grupo en el caso 1 así que nos pareció pertinente compartirlo con todos para hacer más fructífero el debate con nuestros compañeros de curso.
La opinión pública y también la opinión médica ha sido, desde hace ya bastante tiempo, alertada por el aumento progresivo del número de partos que se resuelven por vía de una operación cesárea. Esta intervención, reservada en los tiempos del Imperio Romano sólo como un intento heroico de salvar la vida de un feto en los casos de muerte materna (debido a la segura muerte de la madre al ser practicada con ella en vida), se convirtió posteriormente gracias al avance del conocimiento médico (introducción de la sutura uterina, asepsia quirúrgica, antibióticos y transfusiones sanguíneas) en una herramienta utilísima para asegurar la sobrevida del feto y también de la madre en diversas condiciones de riesgo obstétrico.
No existe ninguna duda que el avance del conocimiento médico permitió que, al disminuir el riesgo materno de esa operación, pudiera disminuir progresivamente la mortalidad perinatal. La operación cesárea en efecto, ha contribuido notablemente en mejorar la sobrevida de muchos recién nacidos, como también en que nazcan en mejores condiciones. Sin embargo, parece existir consenso que, en el último tiempo, el aumento de las cesáreas no ha guardado proporción con la disminución de la mortalidad y morbilidad perinatal. Las tasas parecidas de mortalidad y morbilidad del recién nacido encontradas en centros con índices de cesáreas tan variables que van desde 5 a casi 100%, avalan este hecho.
La preocupación parece legítima. No es comprensible que una intervención quirúrgica indicada en los albores del arte obstétrico como una alternativa de último recurso, se haya convertido con el transcurrir del tiempo y de la investigación médica, en una alternativa para que un ser humano venga a este mundo, utilizada tan o más frecuentemente que la ruta original y natural y sin que el realizar ese acto quirúrgico signifique ya más una mejoría de las condiciones de los niños al nacer.
Es necesario responder entonces a varias interrogantes: Lo primero es establecer cuál o cuáles son las causas que han permitido este aumento, lo segundo es responder si este aumento debiera preocuparnos realmente, luego cuál o cuáles de los factores que participan en la decisión de una cesárea son éticamente lícitos y, por último, cuál o cuáles medidas serían éticamente lícitas para revertir esta situación.
Cualquier intento para resolver estas cuestiones debe considerar la particular y original realidad de la Obstetricia o Medicina materno fetal, como se le suele llamar ahora último: Es la única especialidad médica que está al cuidado de dos seres humanos, por los que debe velar por igual y en segundo lugar, a diferencia de antaño, existen hoy a considerar dos vías por las cuales se puede resolver un parto. El obstetra entonces debe juzgar en cada caso particular cuál de estas dos vías representa lo mejor para sus dos pacientes.
Este trabajo pretende reflexionar sobre cuáles son las consideraciones que realiza el médico para decidir la vía de parto en un caso particular, cómo las considera, cuáles tienen para él prioridad, cuáles no considera, cuáles debe considerar y cuáles no. Por último, pretende establecer cuáles serían las políticas éticamente lícitas, para revertir este aumento de cesáreas que nos preocupa.
La cesárea como problema. Parece evidente que la cesárea es una alternativa al parto vaginal, la discusión está en si es una opción lícita o no, o cuándo lo es. Parece entonces necesario presentar cuáles son las razones por las que sería preferible que los partos fuesen vaginales. Habría tres tipos de razones:
a) Naturales: Aquí se invoca que el embarazo y parto son procesos naturales, que se desarrollan por sí mismos y no necesitan la intervención de terceros. La cesárea es una operación, una intervención médica sobre un proceso que en la naturaleza se resuelve y regula sin artificios.
b) Económicas: El aumento de la seguridad de la cesárea no es gratis, se ha invertido en investigación y tecnología, luego resolver un parto por esta ruta es más caro, alguien debe pagar por ello. Por lo tanto, desde esta perspectiva se debe elegir lo óptimo en términos de costos, luego el parto vaginal es la opción adecuada.
c) Médicas: La cesárea es un tratamiento, tiene indicaciones precisas, su único objeto es asegurar la salud de la madre o su hijo. Sólo se debe indicar cuando un parto vaginal sea riesgoso para ellos. El parto vaginal debe, entonces, intentarse siempre y solamente por razones de salud se debe optar por otra vía.
Los tres tipos de razones por las cuales sería preferible un parto vaginal nos obligan a interrogarnos sobre cuáles son, entonces, las causas que puedan explicar el creciente número de operaciones cesáreas a lo largo de casi todo el mundo. Se aducen en relación a esto una serie de causas que podríamos resumir en las siguientes:
• Económicas: Para los médicos sería más rentable en términos de ingresos económicos, resolver los partos a través de operaciones cesáreas.
• Comodidad: El médico, mediante esta operación, lograría desocuparse más rápido y en horarios hábiles, como también para él una cesárea es más controlable, en el sentido que se evita largas horas de un proceso del cual controla sólo algunos parámetros y, muchas veces, desde una alejada distancia.
• Del sistema: Como los sistemas de salud tienden a no cancelar recargos en los honorarios profesionales, en horarios nocturnos o en atenciones de urgencia, se tendería a resolver estos casos en horarios más cómodos. Además el aumento de demandas judiciales por mal resultado neonatal, produce en el médico la sensación que no vale la pena el esfuerzo por obtener un parto vaginal.
• De la paciente: Existiría temor al parto vaginal por un gran número de pacientes; temor al dolor o al eventual daño para su hijo. Junto a esto muchas pacientes, también por razones de comodidad, al poder programar su parto preferirían una cesárea electiva. Existirían en algunas de ellas razones de tipo estético, por temor a los prolapsos genitales o a las disfunciones sexuales.
Cualquiera de estas razones, algunas, todas u otras no mencionadas, pueden contribuir en el número creciente de operaciones cesáreas. De hecho cuando se nos pregunta en nuestra calidad de obstetras cuál es la causa de este aumento, esgrimimos alguna de ellas, pero siempre con la sensación que esa o esas no explican el fenómeno completamente. Parece entonces necesario encontrar la causa que logre dar cuenta y explique como causa última esta realidad con todas sus aristas, como por ejemplo el porqué este aumento no es universal y es tan variable en distintos sectores.
Decisión médica. Antes de proponer la tesis, objeto de este trabajo, es necesario recordar cuál es el dinamismo y operaciones que participan y posibilitan la elección por parte de un sujeto; en este caso un médico, de un medio; en este caso una vía de parto, para obtener un fin; en este caso el mejor resultado para sus dos pacientes: la madre y el recién nacido.
Ya Aristóteles1 nos señalaba que el motivo de nuestras acciones es un bien: "Ha sido exactamente definido el bien cuando se ha dicho que es el objeto de todas nuestras aspiraciones". Es decir, nos movemos y elegimos algo en función de algún bien que vemos en aquello, independientemente que sea un bien aparente o real. No podemos elegir algo en función de un mal, el mal nos atrae sólo en razón de un bien aparente que vemos en él.
En la decisión de un médico, en primer lugar, participa como fin el bien de su paciente, en el caso de un parto la salud de la madre y de su hijo. El médico entonces tiene que elegir cuál medio, en este caso cuál vía de parto, conducirá en mejor forma a obtener una madre y un recién nacido sanos.
En segundo lugar, participa como fin el bien para el propio médico, es decir éste, al decidir sobre una vía de parto, también la elige buscando algún bien para él, aparente o real, más noble o menos noble.
Podemos decir entonces, que para el médico tiene prioridad en su juicio de elección el medio que mejor alcance el bien para sus pacientes. En el caso que nos preocupa, la vía de parto que según él, en ese caso particular, logre una madre e hijo sanos. Sin embargo no podrá elegir ese medio si no ve en él algún bien para sí mismo.
Participa además en toda decisión médica el deseo del paciente, explicitado por éste o implícito en actitudes, a favor o en contra de la decisión que se está considerando. Esto representa la autonomía, en nuestro caso de la madre y que no es otra cosa que la expresión del bien que ella ve para sí y/o para su hijo en una determinada vía de parto.
Tesis propuesta. A esta altura de la reflexión quisiera, considerando lo ya dicho, plantear una tesis que explicaría, como causa última, que da razón y explica todas las otras causas invocadas, el creciente número de cesáreas y que también podría explicar la variabilidad de la tasa de esa operación en diferentes medios:
El aumento del número de cesáreas como también su distribución heterogénea, se debe fundamentalmente a que la evidencia que indicaría que la cesárea es más riesgosa para sus dos pacientes que el parto vaginal, es insuficiente para que un médico logre desear siempre este último, aprehendiendo su razón de bien en cada caso particular.
No se pretende decir aquí que en la literatura médica no exista esa evidencia, pero el que se haya dedicado a buscarla podrá concordar en lo siguiente:
• Es una evidencia que hay que buscarla. Existen un sinnúmero de trabajos2-4, con diversas metodologías y algunos con conclusiones opuestas. Es difícil limpiar en ellos lo que es complicación de la cesárea en sí, o de las patologías que la indicaron. Existen pocos trabajos sobre complicaciones del parto vaginal5-7.
• La mortalidad y morbilidad de la operación cesárea ha ido disminuyendo progresivamente.
Si bien parece ser cierto que la cesárea aún representa un mayor riesgo en el universo total de los partos, no parece ser eso cierto en subgrupos de pacientes con algún factor de riesgo, o en los cuales la evolución del parto ya no es fluida. Para que un dato, obtenido por el intelecto después de un esfuerzo de la razón que investiga en la literatura, sea principio de acción, no basta que se haga evidente, sino que debe ser de tal fuerza que logre ser aprehendido como apetecible por la voluntad y por lo tanto deseable en un caso particular.
En otras palabras, y esto es lo que quiero resaltar, la evidencia de la literatura y también de la experiencia médica es cada día menos fuerte en relación a diferencias entre vías de parto, tanto para el médico como para las pacientes y sólo logra imponerse en casos donde las ventajas del parto vaginal son obvias.
Efectos observados. Como las desventajas de la operación cesárea son progresivamente menos evidentes, son cada día más frecuentes los casos en los cuales el médico no está seguro sobre cuál forma de resolver un parto es mejor para sus pacientes. Esto es válido no sólo durante el embarazo, sino también durante el trabajo de parto si se van agregando circunstancias que le restan fluidez al progreso del mismo.
Esta perplejidad del médico tratante para decidir cuál medio es mejor para la madre y su hijo, produce inevitablemente que la consideración del bien para sí mismo, por parte del médico, como también la opinión de la madre aparezcan con fuerza y prioridad crecientes. Esto se puede graficar en situaciones tales como el parto en nalgas donde la perplejidad es clara: frente a una paciente con feto en presentación podálica no sabemos cuál vía de parto es más segura para la madre y el hijo, luego la opinión de la madre y/o la preferencia del obstetra (como bien para sí mismo) determinan la decisión.
La creciente prioridad que adquieren el bien para el médico y el bien estimado para sí o su hijo por la paciente, en casos de perplejidad, posibilitarán y explicarán la diversidad de las tasas de cesáreas entre diferentes médicos, en diferentes sistemas de salud y lugares:
• En el sistema público, las cesáreas son menos, debido a que el mayor riesgo de infecciones postoperatorias hacen más evidente para el médico las ventajas de un parto vaginal. El bien del médico en los servicios públicos está más orientado a satisfacciones funcionarias y también este profesional está menos presionado por la responsabilidad personal sobre una paciente. Por último aquí la autonomía de la madre está relegada a una mínima expresión.
• Entre un médico y otro, las diferencias se explican por distintas sensibilidades a los deseos de la madre, distintas concepciones de cuál bien es más valioso para cada médico, y también por una mayor o menor capacidad para estudiar y descubrir las ventajas para sus pacientes de los datos de la ciencia y experiencia médica.
• En centros privados, las complicaciones operatorias son menores, por lo tanto los casos de perplejidad mayores, la autonomía de la madre mayor y el bien del médico más orientado a su bienestar.
• En centros de otros países, probablemente exista en unos, una autonomía materna más proclive a partos normales y, en otros, a cesáreas y el bien del médico orientado a bienestares diversos.
Análisis ético. En el juicio médico, la elección de una acción u omisión de ella debe considerar como primera prioridad la seguridad y el beneficio de los pacientes. En Obstetricia, en relación a la decisión sobre la vía de parto, el médico debe elegir en base a qué tipo de parto representa un mejor resultado para la madre y el recién nacido.
Cuando debido a una situación de real perplejidad clínica en un caso particular, el médico no logra, en base a criterios clínicos, hacer un juicio sobre la mejor vía de parto para sus pacientes, apareciendo aquí para él dos vías igualmente válidas en términos de seguridad, parece lícito que en la elección participe entonces la preferencia o decisión de la madre8,9, dando aquí lugar para su autonomía. Autonomía que no podría ser considerada por sobre el criterio clínico del médico cuando éste sí sabe cuál vía de parto es mejor.
Defender el parto vaginal bajo la razón de ser un evento natural, se fundamentaría en un respeto total a los procesos biológicos tal como se aprecian en la naturaleza. Pero en ese sentido serían naturales tanto los procesos biológicos mismos como las interacciones que lo alteran. Naturales serían entonces el embarazo y parto como también las patologías que lo afectan.
El hombre, en comparación con los otros vivientes naturales, se diferencia en que además de seguir las inclinaciones biológicas, puede de alguna manera trascenderlas al entender el sentido y finalidad de las mismas. La actividad propia del hombre comienza al comprender el sentido de sus tendencias biológicas. La finalidad del proceso reproductivo es asegurar una descendencia sana y la conservación de la especie. Esa captación del sentido le permite alterar esos procesos biológicos justamente para preservar su finalidad, el proceso biológico se explica desde la finalidad. El hombre es así capaz de la medicina.
La operación cesárea aparece luego, como un medio para lograr que el sentido y finalidad de un proceso natural no sea desvirtuado por una acción extraña y externa, siendo lícita como todo procedimiento médico.
Consideraciones de tipo "economicistas", que defienden al parto vaginal sólo por representar un ahorro económico, por respetables que sean a nivel de asignación de recursos, no pueden entrar a participar en la decisión del médico por encima del criterio de salud para sus pacientes, ni tampoco por sobre la autonomía de la madre.
Parece también éticamente lícito que existan diferencias entre atención privada e institucional, siempre que se deban a un número diferente de casos de perplejidad. Es posible que diversas realidades o circunstancias vayan a determinar, por ejemplo, un riesgo quirúrgico distinto en regímenes de atención diferentes. También la consideración de la autonomía materna puede ser variable.
Si por lícitas razones de asignación de recursos se persiga disminuir la tasa de cesáreas, deben procurarse a la vez medidas orientadas a obtener una disposición favorable hacia un parto vaginal, por parte de las madres y familiares, y por otro lado, otras tendientes a que los médicos también perciban para ellos un bien de mayor valor en ese tipo de parto, para que en casos de perplejidad opten por la vía más económica y más natural.
CONCLUSIÓN
En la controversia sobre el aumento del número de cesáreas no parece éticamente lícito que sólo criterios de costos económicos, o de orden "naturalista" participen decisivamente en la elección de la vía de parto. En la decisión debe primar siempre el criterio clínico: la vía que asegure un mejor resultado para los dos pacientes y en los casos de perplejidad, sería también válida la consideración de la autonomía de la madre. Actualmente con la progresiva disminución de las complicaciones de la operación cesárea, la manera adecuada para disminuir la frecuencia de esta operación debe ser implementando medidas que fortalezcan el deseo de la paciente y del médico por obtener un parto normal.
